Az ortosztatikus hipotenzió kezelése autonóm elégtelenségben

Az alanyok felvételt nyernek a Vanderbilt Egyetem Klinikai Kutatóközpontjába a tanulmányok elvégzésére. Az átlagos fekvőbeteg-ellátás 7 nap. Kezdetben teljes anamnézist és fizikális vizsgálatot végeznek, és a beteget alacsony monamintartalmú, metilxantint nem tartalmazó, 150 mekv nátriumot és 60-80 mekvivalens káliumot tartalmazó diétára helyezik.

A következő teszteket végzik el:

1. Étkezési kihívás:

   Számos ortosztatikus hipotenzióban szenvedő betegnél megfigyeltük az étrendnek a vérnyomásra gyakorolt ​​mélyreható hatását. Néhány beteg vérnyomása 40-60 Hgmm-rel csökkent az étkezés utáni időszakban. A vérnyomást egy automatizált készülékkel (Dinamap) követik nyomon, miután a betegeket szabványos étrenddel táplálták.

2. Fiziológiai autonóm tesztek:

   A betegeket hanyatt fekve vizsgálják, a vérnyomást vérnyomásmérővel vagy automata készülékkel (Dinamap, Finapres vagy tonométer) mérik.

   1. Ortosztatikus teszt: A vérnyomást és a pulzusszámot fekvő és álló helyzetben mérjük. A megfelelő pulzusszám-növekedés nélküli ortosztatikus hipotenzió autonóm elégtelenségre utal. Másrészt ortosztatikus tachycardia volumencsökkenés hiányában "hiperadrenerg ortosztatikus hipotenzióban" figyelhető meg.
   2. Állásidő: Az az idő, amikor a beteg mozdulatlanul tud állni, nagyon jól mutatja a funkcionális kapacitást.
   3. Mély légzés: A pulzusszámot EKG-val figyelik, és a pácienst megkérik, hogy lélegezzen mélyeket percenként hatszor két percig. A légzés következtében fellépő pulzusszám változás autonóm funkció. Ennek a légzési aritmiának az elvesztése az autonóm elégtelenségre utal.
   4. Valsalva manőver: A pácienst 40 Hgmm nyomással kell kilélegezni. Ez átmeneti változásokat idéz elő a vérnyomásban és a szívfrekvenciában, amelyek autonóm módon közvetítettek, és EKG-vel követhetők. A pulzusszám változásának figyelmen kívül hagyása autonóm elégtelenségre utal.
   5. Hiperventiláció: A pácienst felkérik, hogy 30 másodpercig hiperventilláljon. A normális válasz a szívfrekvencia növekedése és a vérnyomás jelentős változása. Az autonóm elégtelenségben szenvedő betegek vérnyomása jelentős mértékben csökken a szívfrekvencia kompenzáló növekedése nélkül.
   6. Fogantyú: A pácienst meg kell kérni, hogy három percig tartsa a fogantyút. A szívfrekvencia és a vérnyomás emelkedése normál alanyoknál figyelhető meg, az autonóm elégtelenségben szenvedő betegeknél azonban nem.
   7. Hidegnyomás teszt: A pácienst megkérjük, hogy tegye a kezét jéghideg vízbe egy percre. Az eredmények hasonlóak a markolatteszthez.
   8. Hanyatt fekvő magas vérnyomás szűrés: Egy éjszaka alatt kétóránként megmérjük a vérnyomást, hogy megállapítsuk, hogy a betegnek fekve van-e magas vérnyomása vagy magas vérnyomása.

3. Testtartás tanulmány:

   A katekolamin, a bradikininek, a plazma renin aktivitása, az aldoszteron és a plazma angiotenzin II kimutatására szolgáló vért a beteg hanyatt fekve és függőlegesen veszi. A vérnyomást vérnyomásmérővel vagy automata készülékkel (Dinamap) mérik. Normális esetben függőleges testhelyzet felvételekor a plazma noradrenalin és renin aktivitásának megduplázódnia kell. Az autonóm elégtelenségben szenvedő betegek általában alacsony fekvő helyzetben lévő noradrenalin és renin aktivitást mutatnak, amely nem nőtt függőleges testhelyzet felvételekor. Ezzel szemben a hiperadrenerg ortosztatikus hipotenzióban szenvedő betegek általában normális vagy túlzott válaszreakciót mutatnak.

4. A katekolaminok, a vizeletvizsgálat, a fehérje, a glükóz, a kreatinin, az ozmolalitás, az elektrolitok és az F2-izoprosztánok 12 órás vizeletgyűjtése a katekolamin-kiválasztás (az autonóm idegrendszer által termelt hormonok) oxidatív stressz markereinek elemzése és a beteg vesefunkciójának felmérése céljából történik.
5. Éhgyomorra és intravénás katéteren keresztül vért vesznek a PAI-1, CRP, F2-izoprosztánok, gyulladásos citokinek és vesefunkció elemzéséhez.
6. Az EKG-t a páciens fekvő és álló állapotában rögzítik.
7. Az ortosztatikus életjeleket naponta többször meg kell mérni. Ez a vizsgálat abból áll, hogy a páciens fekvő helyzetben mérik a vérnyomást és a pulzusszámot, majd 10 perces csendben állva megismétlik. Számos leolvasást egymás után mérnek egy automata vérnyomásmérő (Dinamap) segítségével.

8. Dönthető asztal teszt: Ez a teszt billenőasztalt használ, amely egy motoros asztal lábléccel. A résztvevő csendesen pihen az asztalon, amíg a megfigyelő berendezés össze van szerelve. EKG-elektródákat helyeznek a mellkasra a szívfrekvencia és a ritmus monitorozására. A vérnyomást egy ujjra helyezett mandzsettával mérik. A vérnyomást rendszeres időközönként ellenőrizni fogják egy hagyományos vérnyomásmérő mandzsetta segítségével, amelyet a felkar köré csavarnak. Biztonsági hevederek segítségével rögzítik a pácienst az asztalhoz, hogy megakadályozzák az elesést vagy a bizonytalanságot, amikor az asztalt függőleges helyzetbe állítják. Fokozatosan emelje fel a fejet, amíg el nem éri a 70 Hgmm szisztolés vérnyomást vagy a hipotenzióhoz kapcsolódó tünetek megjelenését. A perctérfogatban (a szív pumpáló kapacitásában) bekövetkező változásokat a belélegzett levegő elemzésével mérik ("újralégzési teszt", Innocor). Ez egy szájrészen keresztül történik, amely egy levegővel és kis koncentrációjú inaktív SF6 és N2O gázokkal teli tasakhoz van csatlakoztatva. Az alanyok normálisan lélegeznek a zacskóhoz csatlakoztatott szájrészen keresztül körülbelül 5 percig az alapvonalon, 30°-os szögben és maximális fejdöntéssel. Az Innocor az FDA által jóváhagyott inert gázok perctérfogat mérésére.

   Ezt a tesztet el lehet végezni, de lehet, hogy nem. Előfordulhat, hogy egyes betegek már átestek ezen a vizsgálaton, vagy esetleg nem releváns egy adott betegnél. A vizsgálatvezető dönti el, hogy ezt a tesztet elvégzik-e vagy sem.

9. Terápiás gyógyszervizsgálatok:

Különböző gyógyszereket fogunk kipróbálni, hogy megállapítsuk, javul-e a vérnyomás felálláskor. Mindezen vizsgálatok során a vérnyomást vérnyomásmérővel, a pulzusszámot pedig EKG-val monitorozzák. Az eljárásokat az alábbiakban részletezzük.

A betegek a vizsgálat során éhgyomorra, ülő helyzetben lesznek. Egy automatizált vérnyomásmérőhöz (Dinamap) csatlakoznak. Harminc perccel a kiindulási vérnyomás- és pulzusmérés után kapnak egy adagot a vizsgálandó gyógyszerből. A vérnyomást 5-15 percenként mérik, további négy órán keresztül. A vizsgálat során rendszeresen mérik a vérnyomást, a pulzusszámot és az állásidőt. A betegeket arra kérik, hogy a vizsgálat során különböző időpontokban értékeljék tüneteiket.

Ezt a vizsgálatot az ortosztatikus hipotenzió kezelésére szolgáló optimális gyógyszerjelöltek és terápia meghatározására tervezték. A potenciális nyomást kiváltó ágenseket eltérő hatásmechanizmusuk miatt választottuk ki ehhez a vizsgálathoz. Javasoljuk a különböző terápiás szerek kombinációjának alkalmazását is.

E tesztek némelyikénél a következőket fogjuk tenni:

1. Meghatározzuk a gyógyszer hatását a katekolaminokra és/vagy a gyulladás és/vagy az oxidatív stressz markereire. Vérmintát veszünk a kiinduláskor és a gyógyszeres kezelés hatására. Erre a célra sóoldatos zárat vagy kis rugalmas intravénás katétert helyeznek el. Minden gyógyszeres vizsgálatnál a levett vér mennyisége legfeljebb 6 teáskanál lehet. Az összes gyógyszeres vizsgálathoz levett vér teljes mennyisége nem haladhatja meg a 36 teáskanál mennyiséget.
2. Külső hasi kompressziót alkalmazunk (legfeljebb 40 Hgmm-ig), hogy értékeljük ennek az ellennyomásos módszernek az ortosztatikus toleranciát javító hatását egy pressor szerrel kombinálva. Erre a célra hasi kötőanyagot használunk, amely alatt felfújható mandzsetta van elhelyezve, amelyet felfújva nyomást gyakorolunk a köldök szintjére, miközben a betegek állnak. A betegek véletlenszerűen beoszthatók 5 Hgmm-es (ál-kezelés) és/vagy 20-40 Hgmm-es külső hasi kompresszióra, a fent leírt terápiás vizsgálatok némelyikének kiindulási állapotában hasi kötőanyaggal. A vizsgálatvezető dönti el, hogy melyik gyógyszert alkalmazza az egyes vizsgálatok során.
3. A belélegzett levegő elemzésével mérjük a perctérfogat (a szív pumpáló kapacitása) változásait ("újralégzés teszt", Innocor). Ez egy szájrészen keresztül történik, amely egy levegővel és kis koncentrációjú inaktív SF6 és N2O gázokkal teli tasakhoz van csatlakoztatva. Az alanyok normálisan lélegeznek egy zacskóhoz csatlakoztatott szájrészen keresztül körülbelül 5 percig a gyógyszer bevétele előtt és után. Az Innocor az FDA által jóváhagyott inert gázok perctérfogat mérésére.
4. Megmérjük az agyi véráramlást, hogy megállapítsuk, javítható-e a gyógyszeres kezeléssel. Egy középső agyi artériát folyamatosan inszonálnak transzkraniális Doppler ultrahanggal. A jeladó fejpántokkal lesz rögzítve.
5. Tizenegy ragadós tapaszt helyezünk el a test elülső részén az impedancia (elektromos ellenállás) mérésére. Ez lehetővé teszi számunkra a testszegmensek közötti folyadékeltolódások meghatározását, valamint a perctérfogat és a perifériás ellenállás folyamatos mérését.