Retrospektív vizsgálat: A Chlorambucil + Rituximab hatékonysága és biztonságossága CLL-betegekben

Betegség: kezelés áttekintése A krónikus limfocitás leukémia (B-CLL) a legelterjedtebb felnőttkori leukémia a nyugati országokban (6,7% Non-Hodgkin Lymphomas-NHL). Az előfordulási arány 2-6 eset/100 000 személy évente növekszik az életkorral, és eléri a körülbelül 13/100 000 előfordulási arányt 65 éves korban, a betegség kezdetének medián életkora. Jelenleg két klinikai staging rendszert használnak a CLL-re (Rai és Binet staging rendszerek), amelyek lehetővé teszik a betegek durva felosztását három prognosztikai csoportba: jó, közepes és rossz prognózisú. A klinikai lefolyás az indolens viselkedéstől (Rai 0, Binet A) hosszú távú túlélést mutató agresszív betegségig terjed, amelynek átlagos túlélése 2 év (Rai III és IV, Binet C). A korai terápia (Binet A és B stádium) nem túlélési előnyökkel jár. A kezelést általában akkor kezdik meg, amikor a beteg előrehaladott stádiumba (Binet C stádium) és/vagy tüneteket mutat (láz, éjszakai izzadás, fogyás). A purin-analógokon alapuló kemo-immunterápiás sémák ma már a B-CLL-ben szenvedő, fitt betegek ellátásának standardjának számítanak (Fludarabine-Cyclophosphamyde-Rituximab, FCR-rend). De a gazdaszervezet elöregedése és a betegség biológiai jellemzői kritikus kérdések a terápia megválasztásában. Az FCR-kezelés jelentős mieloszuppressziót, valamint a korai és késői fertőzések magas arányát eredményezheti, különösen idős B-CLL-ben szenvedő betegeknél, ami arra utal, hogy túlságosan toxikus lehet, és ezért alkalmatlan a B-CLL-ben szenvedő idős és komorbid betegek nagy szubpopulációjára. CLL/SLL.

Indoklás A chlorambucil, egy alkilező szer, a B-CLL/SLL standard első vonalbeli kezelése volt a purin analógok és monoklonális antitestek kifejlesztése előtt. Később a III. fázisú vizsgálatok javult ORR-t és a PFS megnyúlását mutatták csak fludarabinnal. További javulást értek el, ha ciklofoszfamidot adtak a fludarabinhoz. Végül a fludarabin ciklofoszfamiddal és a monoklonális anti-CD20 antitesttel, a Rituximabbal kombinálva a standard első vonalbeli terápia lett a 18-65 éves CLL-betegek számára. Ugyanakkor az FCR-séma jelentős arányú korai toxicitást mutatott, amely myelosuppresszióból és fertőzésből állt, valamint magas a késői fertőzések aránya. Hallek és munkatársai adatai szerint a 3-4. fokozatú hematológiai toxicitás és az összes fertőzés 56%, illetve 25% volt. 8 kezeléssel összefüggő halálesetről (2%) számoltak be, ebből öt fertőzés miatt, és 4 haláleset a 3. ciklus előtt következett be. Tam és munkatársai arról is beszámoltak, hogy az FCR-kezelés után a remisszió első évében 10%-os a késői fertőzés kockázata. Az alacsony dózisú FCR-t alternatív lehetőségként értékelték, amely alacsonyabb neutropenia arányt mutatott, a válaszarány csökkenése nélkül. Ennek ellenére kimutatták, hogy csökkenti a PFS-t, és nem értékelték idős vagy egészségügyileg alkalmatlan populációban. Alternatív kezeléseket (azaz alacsony dózisú fludarabint, alacsony dózisú fludarabint plusz ciklofoszfamidot, rituximabot önmagában) vizsgáltak a CLL-ben szenvedő idős és/vagy egészségügyileg alkalmatlan betegeken végzett II. fázisú vizsgálatokban. Mivel azonban a kohorsz mérete kicsi volt, nem lehetett határozott ajánlásokat tenni a klinikai gyakorlat számára. A CLL-betegek körülbelül háromnegyede 65 évnél idősebb. A GCLLSG (német CLL-vizsgálati csoport) CLL 5. fázis III. vizsgálatának adatai, amelyek a fludarabint és a chlorambucilt hasonlították össze ebben a betegcsoportban (70 év átlagéletkor, 65-80 év), nem mutattak különbséget az OS és PFR tekintetében a fludarabin és a Chl között, annak ellenére, hogy nagyobb százalékos CR és ORR a fludarabinnal. Ez arra utal, hogy idős B-CLL-betegeknél a fludarabin önmagában nem jelent jelentős előnyt a Chl tekintetében, mint első vonalbeli terápia. Mindazonáltal a teljes válasz (CR) aránya a frontvonalbeli Chlorambucil egyedi szerrel viszonylag alacsony (legfeljebb 7%), csakúgy, mint az általános válasz (körülbelül 65%). Folyamatban vannak a II. fázisú vizsgálatok a Rituximab és Chl kombináció hatékonyságának és biztonságosságának vizsgálatára korábban nem kezelt B-CLL-ben szenvedő betegeknél.