Szimmetrikus versus aszimmetrikus műtét aszimmetrikus alsó ferde túlműtét esetén

1. Háttér (bevezetés):

   A szemgolyó túlzott megemelkedése addukciókor, mind vízszintes mozgáskor, mind felfelé tekintéskor, gyakran az alacsonyabb ferde hatás (IOA) következménye. Ez a szem motilitás gyakori rendellenessége, általában kétoldali és aszimmetrikus. Az aszimmetria oka lehet a két szem IO túlműködésének kezdeti időpontjában vagy súlyosságában bekövetkezett különbség.

   Az IOOA lehet elsődleges és ismeretlen etiológiájú, vagy másodlagos a veleszületett felső ferde bénulás miatt. Az elsődleges IOOA-t általában a veleszületett ezotrópiával társítják, a ferde túlműködés általában egy éves kor után jelentkezik. A veleszületett ezotrópián kívül az elsődleges IO túlműködés társulhat exotropiával, vagy izolált IO túlműködésként is előfordulhat egyéb strabismus nélkül.

   Az IOOA izolálható vagy kombinálható más típusú eltérésekkel. Az elsődleges IOOA a csecsemőkori ezotrópiában szenvedő betegek legfeljebb kétharmadánál egy-hat éves kor között alakul ki, és általában kétoldalú. Az ok ismeretlen. Az ezotrópiás betegek 70%-ánál és az exotropiás betegek 30%-ánál észlelhető az IOOA. A másodlagos IOOA gyakran egyoldalú, és a felső ferde izom parézise vagy bénulása okozza.

   A súlyosságtól függően az IOOA a következőképpen osztályozható: (+1) – (+4) túlműködés. A (+1) túlműködés az addukció enyhe túllépését, a (+4) túlműködés pedig az addukció súlyos túllépését jelzi. Feltételezték, hogy a (+1), (+2), (+3) és (+4) túlműködés nagyjából 5, 10, 15 és 20 prizma dioptriás (PD) hipertrópiát jelent oldalnézetben.

   Klinikailag az addukció során a szemgolyó túlzott megemelkedése mellett az IOOA a strabismus "V" mintájával és az elsődleges pozíció függőleges eltérésével is összefüggésbe hozható. A "V" minta relatív divergenciát jelent a felfelé pillantásnál és konvergenciát lefelé nézve. Amikor a szemek több mint 15 PD-vel konvergálnak felfelé pillantásról lefelé pillantásra, a "V" mintázat jelentősnek mondható. Ha a szemek az ellenkező oldalra néznek, az alternatív fedővizsgálat azt mutatja, hogy a magasabb szem lefelé, az alsó szem pedig felfelé mozdul el.

   Bár az IOOA-ban szenvedő betegeknél a szem túlzottan megemelkedett az addukció során, az elsődleges pozícióban csekély a függőleges eltérés, ha az állapot kétoldali és szimmetrikus. Ezzel szemben az egyoldali IOOA vagy a kétoldali és aszimmetrikus IOOA jelentős függőleges eltéréssel jár az elsődleges pozícióban.

   Minden strabismusban szenvedő beteg teljes szemészeti és ortopédiai vizsgálaton esik át. A strabismus szögét prizmákkal és alternatív fedőpróbával mérik a távoli és közeli pillantás elsődleges helyzetében. A távolságrögzítés során a strabismus szögét a tekintet másodlagos helyzeteiben is mérik, hogy észleljék a minta eltérését vagy incomitanciáját. Az IO izom gyengítésére irányuló műtét akkor javasolt, ha az izom túlműködik, és jelentős "V" mintázattal vagy függőleges eltéréssel jár.

   Különféle sebészeti technikák léteznek a túlműködő IO izom gyengítésére. Manapság a leggyakrabban használt technikák az IO myectomia, a fokozatos recesszió és az anteriorizáció. Az IOOA normalizálása, az orthotropia + 5 PD-n belüli függőleges szemkiigazítása és a mintázat összeomlása a műtét ideális eredményének tekinthető.

   Számos tanulmány hasonlítja össze az IO myectomiát és az IO recessziót, és mindegyik arra a következtetésre jutott, hogy hasonló sikerességi arányt mutatnak. Mindazonáltal nem végeztek vizsgálatot a szimmetrikus gyengítési eljárások (kétoldali myectomia vagy bilaterális egyenlő fokozatú recesszió) és az aszimmetrikus eljárások (myectomia - recesszió / különböző mértékű kétoldali recesszió) hatékonyságának értékelésére az aszimmetrikus IOOA-ban szenvedő betegek szemének összehangolásában. Szintén a mai napig nem vizsgálták a felső ferde alulműködési preoperatív vertikális eltérés jelenlétének hatását a műtét kimenetelére.

2. A tanulmány célja:

   A szimmetrikus és az aszimmetrikus alsó ferde (IO) gyengítési eljárások hatásának összehasonlítása az aszimmetrikus alsó ferde hatás (IOA) kezelésében:

   Elsődleges feladat:

   Az IO művelet normalizálása

   Másodlagos célok:

   Függőleges eltérés és "V" minta korrekciója

3. Anyag és módszerek:

   Véletlenszerű, intervenciós klinikai vizsgálat. Minden olyan aszimmetrikus IOOA-ban szenvedő beteget, aki 2017 júliusa és 2020 júniusa között sebészeti korrekciót (IO gyengítési eljárást) igényel, jövőbeli felvételre kerül. A műtét előtt minden beteg teljes körű szemészeti vizsgálaton, standard ortopédiai kiértékelésen és cikloplegikus refrakción esik át. Legalább két vizsgáló minden betegnél standard módon értékeli a strabismus preoperatív szögeit. Minden páciensről szabványos 9 pillantásos fényképek készülnek.

   A standardizált sebészeti eljárást minden betegnél követik az IOOA fokozata, a "V" mintázat mértéke és az elsődleges pozíció függőleges eltérésének mértéke szerint. Csak azokat a betegeket választják ki elemzésre, akiknek a követési ideje legalább 3 hónap.

4. Randomizálás:

   A betegeket véletlenszerűen szimmetrikus vagy aszimmetrikus műtétre osztják be, 2-es, 4-es vagy 6-os méretű permutált blokk randomizációval (SAS 9.1.3).

   Ha szimmetrikus műtétet terveznek, akkor mindkét szem esetében fontolóra veszik a súlyosabb IOOA műtéti tervét.

5. Minta nagysága:

   A tanulmány célja annak bemutatása, hogy a szimmetrikus műtét nem rosszabb, mint az aszimmetrikus sebészet. A minta méretét 0,8-as vizsgálati teljesítmény figyelembevételével becsülték meg, 0,05-ös alfa-hibával, hogy a két csoport között 5 PD különbséget és 5,3-as posztoperatív szórást (SD) észleljenek a strabismus szögében. E becslés alapján minden csoportban összesen 14 beteget találtunk megfelelőnek.

6. Statisztikai analízis:

Ha a változók eloszlása ​​szimmetrikus, a kiindulási mennyiségi változókat a két csoport átlagos eltérésével fejezzük ki. Ha nem, akkor interkvartilis tartományú medián jelenik meg a csoportokban. A kiindulási kategorikus változókat gyakoriságok és százalékok felhasználásával mutatjuk be a csoportok között.

Elsődleges eredmények: A pre- és posztoperatív mérések (átlag és SD) különbségét mindkét csoportra kiszámítjuk. Ezután a változás különbségének 95%-os konfidencia intervallumát (CI) számítják ki. Ha a kiindulási paraméterekben bármilyen klinikai eltérés van, akkor a kovariancia analízist alkalmazzuk a csoportok közötti változás összehasonlítására, az alapértékekhez igazítva. Ha a CI alsó határa 5 egységen belül van, akkor a szimmetrikus műtét nem rosszabb, mint az aszimmetrikus műtét. A kezelési szándék és a protokollonkénti elemzés az elsődleges eredményhez kerül elvégzésre.

Másodlagos eredmények: A másodlagos kimeneteleket a csoportok között független t-próbával vagy Wilcoxon rangösszeg teszttel hasonlítják össze a folytonos változók eloszlásától függően. A Fisher-féle egzakt tesztet a csoportok kategorikus változóinak összehasonlítására használjuk.