ATG/PTCy in Haplo-PBSCT controllato randomizzato, multicentrico (ATG/PTCy)

La malattia acuta del trapianto contro l'ospite (aGvHD) è l'ostacolo più importante del trapianto di cellule staminali ematopoietiche aploidentiche (Haplo-HSCT) per il trattamento di pazienti con neoplasie ematologiche. Negli ultimi due decenni, i risultati dell'Haplo-HSCT sono stati notevolmente migliorati grazie a efficaci strategie di profilassi per l'aGvHD, come la deplezione delle cellule T in vivo (TCD) con globulina anti-timocita (ATG) o la ciclofosfamide post-trapianto (PTCy) .

I regimi per la profilassi della GvHD a base di immunoglobina di coniglio anti-timocita umano (ATG 10mg/kg, Thymoglobin®, Genzyme Polyclonals S.A.S) hanno efficacemente prevenuto l'insorgenza di aGvHD di grado II-IV con un'incidenza del 33,4%-46%, grado III- aGvHD EV 12%-14,9%, ma le incidenze di riattivazione del citomegalovirus (CMV) e del virus EB (EBV) erano più elevate a causa di una più lenta ricostituzione immunitaria (2-4). Gli IC a 100 giorni della viremia da CMV ed EBV erano rispettivamente del 61%-64% e oltre il 50%. Sebbene i regimi basati su ATG abbiano ottenuto risultati eccellenti, le incidenze di aGvHD e la riattivazione del virus post-trapianto sono ancora più elevate, influenzando la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti.

Il regime di PTCy per la prevenzione della GvHD è stato sviluppato nel 1999 dal gruppo di St. Johns Hopkin a Baltimora (1) e ha avuto risultati eccezionali con IC del 34% gradi II-IV e del 6% gradi III-IV aGvHD al giorno 200 in trapianto di midollo osseo aplo (Haplo-BMT) (7), rispettivamente. Le incidenze di infezione virale e fungina in Haplo-HSCT con PTCy per la profilassi della GvHD erano molto inferiori rispetto ai regimi basati su ATG. Ruggeri A（8）et al ha analizzato retrospettivamente gli effetti di diverse fonti di cellule staminali (BM vs PBSC) sui risultati del trapianto in Haplo-HSCT con PTCy. I risultati hanno mostrato che la BM era associata a una minore incidenza di GVHD acuta di grado II-IV e di grado III-IV (21% vs 38%, P ≤ 0,01; e 4% vs 14%, P <.01, rispettivamente), che è stato ulteriormente confermato dallo studio di Bashey A et al'（9）. Questi dati hanno indicato che il regime PTCy non ha gli stessi effetti per la profilassi GvHD con innesto PBSC rispetto all'innesto BM in Haplo-HSCT.

Un nuovo regime, composto da una bassa dose di ATG (5 mg/kg) e da una bassa dose di PTCy (una dose di PTCy, 50 mg/kg) per la profilassi della GvHD in Haplo-PBSCT per pazienti con neoplasie ematologiche, è stato progettato per diminuire il rischio di aGvHD e ridurre l'incidenza della riattivazione del virus. Uno studio clinico prospettico di fase II (Clinicaltrials.org NCT03395860) è stato eseguito per valutare l'efficacia con ATG a basso dosaggio seguito da PTCy a basso dosaggio come profilassi della GvHD. In questo studio sono stati arruolati trentadue pazienti con diagnosi di neoplasie ematologiche. Tutti i pazienti hanno ricevuto regimi di condizionamento mieloablativo ad eccezione di tre pazienti. Le incidenze cumulative (CI) di GvHD acuta di grado II-IV e III-IV sono state del 19,4% (95% CI, 5,5-33,3%) e 6,9% (IC 95% 0-16,3%) entro il giorno 100, rispettivamente. La probabilità di recidiva a un anno era del 25,1% (95% CI, 7,3-42,9%). Le probabilità a un anno di sopravvivenza libera da malattia (DFS) e sopravvivenza globale (OS) erano del 59% (95% CI, 33,3%-84,7%) e 78,4% (IC 95%, 63%-93,8%), rispettivamente. Gli IC di riattivazione di CMV e di riattivazione di EBV al giorno 180 erano del 37,5% (95% CI, 19,8-55,2%) e 40,6% (IC 95%, 22,6-58,6%), rispettivamente. I risultati hanno suggerito che l'ATG a basso dosaggio con PTCy a basso dosaggio come profilassi GvHD in Haplo-PBSCT aveva un'attività promettente. È necessario uno studio prospettico randomizzato per confrontare l'efficacia di questo regime con regimi basati su ATG o PTCy in Haplo-PBSCT.