Sindrome da antifosfolipidi negativi: uno studio multicentrico (SNAPSITA)

BACKGROUND La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è una malattia autoimmune che porta a eventi trombotici arteriosi e/o venosi e morbilità in gravidanza. La sindrome sieronegativa da antifosfolipidi (SN-APS) si verifica in caso di manifestazioni cliniche altamente suggestive di APS ma con test negativo per gli anticorpi antifosfolipidi convenzionali circolanti (anticorpi anticardiolipina, anticorpi anti-beta-I-glicoproteina, lupus anticoagulante). Studi recenti hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti SN-APS presenta anticorpi circolanti (non-criterio) che potenzialmente spiegano le manifestazioni cliniche. In una percentuale minore di pazienti SN-APS non è stato finora rilevato alcun anticorpo. Le conoscenze disponibili sulla presentazione clinica e sul decorso della malattia della SN-APS sono limitate e la relazione causale tra anticorpi non-criterio e trombosi ricorrente merita ulteriori ricerche per essere confermata. Ad oggi, nessuna differenza tra i gruppi APS e SN-APS è stata evidenziata in termini di eventi trombotici o morbilità in gravidanza, ma ciò potrebbe essere in parte spiegato da piccoli campioni non sufficientemente potenti per rilevare una differenza. Inoltre, è ancora da determinare se la rilevazione di anticorpi “non-criterio” in aggiunta agli aPL convenzionali possa aiutare a stratificare i pazienti in base al loro rischio di manifestazione clinica. Uno studio multicentrico che coinvolge centri italiani potrebbe consentire di indagare l’accuratezza diagnostica degli anticorpi “non-criterio” criteri aPL e chiarire l’impatto prognostico di tali anticorpi da soli o in combinazione con i criteri aPL. Inoltre, uno studio multicentrico potrebbe consentire di studiare un campione più ampio di pazienti e quantificare meglio gli aspetti poco indagati nella SN-APS

OBIETTIVO PRINCIPALE Valutare l'accuratezza diagnostica degli aPL non-criterio (anti-vimentina/cardiolipina e anti-fosfatidilserina/protrombina) nell'identificazione dell'APS in pazienti con trombosi/esiti avversi ricorrenti della gravidanza (gruppo 1 vs gruppo 3, vedere di seguito).

OBIETTIVI SECONDARI

• Valutare l'accuratezza diagnostica degli aPL non-criterio nell'identificazione di SN-APS in pazienti con trombosi/ricorrenti esiti avversi della gravidanza (gruppo 2 vs gruppo 3).
• Confrontare le caratteristiche cliniche di APS vs SN-APS in pazienti con e senza aPL non-criterio.
• Stimare l'associazione tra diversi stati di aPL e recidiva di trombosi/esiti avversi della gravidanza.

OBIETTIVO ESPLORATIVO Valutare la prevalenza di: aCL mediante immunocolorazione TLC, β2-GPI anti-carbamilato e β2 GPI modificato con anti-glucosio nei gruppi APS e SN-APS (gruppo 1 e gruppo 2).

PUNTO FINALE

• Endpoint primario

  -Accuratezza diagnostica (sensibilità e specificità) degli aPL non-criterio (confronto tra APS e gruppi di controllo)

• Endpoint secondari

  • Accuratezza diagnostica (sensibilità e specificità) degli aPL non-criterio (confronto tra APS e gruppi di controllo)
  • Frequenza delle caratteristiche cliniche nei quattro diversi gruppi di stati aPL (APS e SN-APS con e senza aPL non-criterio).
  • Frequenza di trombosi ricorrenti/esiti avversi della gravidanza
• Endpoint esplorativi - Prevalenza di CL mediante immunocolorazione TLC, β2-GPI anti-carbamilato e β2 GPI modificato con anti-glucosio nei gruppi APS e SN-APS (gruppo 1 e gruppo 2)

CRITERIO DI INCLUSIONE

• Gruppo 1 [APS]: pazienti che soddisfano i criteri di classificazione per la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS sieropositivo, SP-APS)
• Gruppo 2 [SN-APS]: pazienti con APS sieronegativa (SN-APS): con criteri clinici (trombotici o ostetrici) per APS, persistentemente negativi per aPL e con caratteristiche cliniche altamente suggestive di APS (eventi ricorrenti, eventi trombotici + ostetrici , manifestazioni extra-criterio, altre malattie autoimmuni)
• Gruppo 3: pazienti con criteri clinici (trombotici o ostetrici) per APS, negativi per aPL, ma senza caratteristiche cliniche altamente suggestive di APS (eventi ricorrenti, eventi trombotici + ostetrici, manifestazioni extra-criteri, altre malattie autoimmuni).
• Età <65 anni (al momento dell'evento).
• Meno di 5 anni dal primo evento all'inizio dello studio

CRITERI DI ESCLUSIONE

• Gruppo 2 e 3: pazienti con causa nota di trombosi o manifestazioni ostetriche
• Pazienti deceduti

DIMENSIONE DEL CAMPIONE E PROCEDURE DI STUDIO Per questo studio è prevista una dimensione minima del campione di 35 pazienti per ciascun gruppo

PROCEDURE DI LABORATORIO I campioni di sangue verranno raccolti e analizzati in ciascun centro di reclutamento, come pratica di routine, a 12 settimane di distanza. Gli esami di laboratorio per i non criteri aPL verranno eseguiti centralmente presso il Dipartimento di Medicina Sperimentale, Policlinico Umberto I di Roma.

DURATA DELLO STUDIO Arruolamento: 24 mesi a partire dal primo paziente arruolato Analisi e refertazione: 12 mesi a partire dalla fine dell'arruolamento

SCHEMA DI STUDIO Lo studio può essere suddiviso in tre fasi: i) raccolta di tutti i dati clinici all'esordio dell'evento trombotico o ostetrico; ii) la raccolta di tutti i dati clinici tra il primo evento clinico e il reclutamento del paziente; iii) il rilevamento di aPL non-criterio dai campioni di sangue del paziente. Le prime due fasi caratterizzano la parte retrospettiva dello studio, mentre la terza fase caratterizza la parte trasversale dello studio.

Nella fase 1 verranno raccolti i seguenti dati associati all'evento clinico: dati demografici rilevanti, la storia di tutti gli eventi criteri, la storia di tutti gli eventi non-criterio, tutti i fattori di rischio rilevanti, la storia dei trattamenti farmacologici precedenti o in corso all’evento clinico e la raccolta dei dati di laboratorio disponibili alla diagnosi. I dati della fase 1 verranno raccolti da tutti i centri partecipanti.

Nella fase 2 verranno valutati gli eventi basati su nuovi criteri, le manifestazioni non-criterio correlate agli eventi clinici e i fattori di rischio sviluppati tra il primo evento clinico e la data di reclutamento di un paziente. I dati della fase 2 verranno raccolti da tutti i centri partecipanti.

Nella fase 3, i campioni di sangue dei pazienti verranno analizzati presso il centro coordinatore per valutare la presenza di aPL non-criterio. Verranno raccolti due campioni di sangue per ciascun paziente reclutato da un centro; tali campioni dovranno essere prevalentemente recuperati tra quelli precedentemente raccolti da un centro al momento della diagnosi (di seguito “sieroteca”) e conservati presso il centro stesso; in caso di loro assenza, i campioni di sangue possono essere prelevati da un paziente reclutato al momento dell'arruolamento. Nel caso in cui sia possibile recuperare un solo campione dalla libreria di sieri dell'ospedale, il rimanente verrà raccolto dal paziente reclutato. Saranno esclusi i campioni di sangue prelevati da pazienti deceduti.

ANALISI STATISTICA Le caratteristiche di base saranno riassunte da statistiche descrittive. L'accuratezza degli aPL non-criterio (test indice) nel discriminare tra casi e controlli (standard di riferimento) sarà stimata come sensibilità e specificità.

Una prima analisi utilizzerà i casi con criteri APS (gruppo 1) e i controlli (gruppo 3) come non casi; una seconda analisi utilizzerà SN-APS (gruppo 2) come casi e controlli (gruppo 3) come non casi.

I seguenti gruppi [APS (gruppo 1), SN-APS (gruppo 2 suddiviso in positivo per aPL non-criterio e negativo per aPL non-criterio) e controlli (gruppo 3)] saranno confrontati per le variabili di trattamento delle caratteristiche cliniche.

Verrà eseguito un modello di regressione logistica, considerando l'evento ricorrente come risultato e lo stato APS (gruppi 1, 2 e 3) come predittore, aggiustato per dati demografici, tipo di evento e trattamento