Valutazione randomizzata dell'assistenza meccanica per il trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia (REMATCH)

SFONDO:

I tassi di mortalità per insufficienza cardiaca sono elevati, con tassi di sopravvivenza a cinque anni che si aggirano intorno al 30-40% nei pazienti con sintomi da lievi a moderati e dallo 0 al 20% nei pazienti con sintomi gravi. Il paziente con scompenso cardiaco di classe IV ha un tasso di sopravvivenza a un anno di solo il 40-50%. Questo nonostante i progressi nella terapia medica e la disponibilità di ACE-inibitori. Sebbene il trapianto cardiaco sia la forma di trattamento più praticabile per questi pazienti, è limitato dalle complicanze dell'immunosoppressione cronica, dallo sviluppo della malattia coronarica del trapianto e dalla grave carenza di organi da donatore. Fino a 16.500 pazienti all'anno possono essere candidati idonei per il trapianto di cuore. Il numero effettivo di donatori di cuori procurati negli ultimi anni, tuttavia, è rimasto relativamente costante a 2.000. Pertanto, esiste una forte motivazione per l'applicazione terapeutica dei dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) come alternativa al trapianto cardiaco.

Per quanto riguarda l'efficacia del LVAD, i pazienti sono stati supportati per periodi fino a 344 giorni sul sistema pneumatico e 503 giorni con il dispositivo elettromeccanico. L'esperienza con il sistema pneumatico TCI in 75 pazienti con LVAD mostra una migliore sopravvivenza a un anno dopo il trapianto nei pazienti con LVAD rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto il LVAD nonostante gli stessi criteri di selezione. L'esperienza con i LVAD elettrici ventilati nei pazienti con ponte mostra un tasso di trapianto e sopravvivenza simile al dispositivo pneumatico. È stato anche dimostrato che i LVAD hanno un effetto favorevole sull'emodinamica circolatoria e sulla capacità di esercizio. Tra i 53 pazienti sopravvissuti alla procedura TCI LVAD, il 90% è migliorato alla classe funzionale I della New York Heart Association (NYHA) e il 10% alla classe funzionale II.

Per quanto riguarda la sicurezza, i principali effetti avversi associati ai LVAD includono sanguinamento, emolisi e disfunzione d'organo, tromboembolia, infezione, insufficienza cardiaca destra e insufficienza meccanica. Le complicanze tromboemboliche sono basse nel dispositivo TCI nonostante la mancanza di anticoagulazione sistemica. Il tasso complessivo di guasti meccanici è basso, meno dell'1% in 26 anni-paziente di utilizzo. L'esperienza dei dispositivi elettrici e pneumatici ventilati fino ad oggi indica che i dispositivi sono simili per quanto riguarda i tassi di eventi avversi. Pertanto, nel 1997 c'era una forte motivazione per uno studio controllato randomizzato che confrontava i benefici e il costo dei LVAD elettrici ventilati con il trattamento medico. La necessità di eseguire uno studio controllato randomizzato è stata ulteriormente sottolineata dalla mancanza di dati rigorosi sulla sopravvivenza, la qualità della vita e l'efficacia in termini di costi che confrontino il supporto LVAD con la terapia medica.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

Non in cieco, randomizzato, multicentrico. I pazienti sono stati randomizzati a Thermo Cardiosystems, Inc. (TCI) vented electric (VE) LVAD o terapia medica ottimale (OMM) e seguiti per almeno due anni. Se randomizzati alla terapia con LVAD, i pazienti hanno ricevuto un impianto di LVAD entro 12 ore dalla randomizzazione. Se randomizzati alla terapia medica, i pazienti hanno ricevuto una gestione medica ottimale, incluso l'uso di digossina, diuretici e inibitori dell'ACE (enzima di conversione dell'angiotensina) alle dosi massime tollerate. L'endpoint primario era la mortalità per tutte le cause. Gli endpoint secondari includevano la mortalità cardiovascolare, la capacità di esercizio (test del cammino di sei minuti) e la qualità della vita correlata alla salute, gli effetti avversi e il relativo rapporto costo-efficacia dei LVAD rispetto alla gestione medica. Il reclutamento è terminato nel giugno 2001.