Randomiserad utvärdering av mekanisk assistans för behandling av kronisk hjärtsvikt (REMATCH)

BAKGRUND:

Dödligheten för hjärtsvikt är hög, med fem års överlevnadsfrekvens på ungefär 30 till 40 procent hos patienter med milda till måttliga symtom och 0 till 20 procent överlevnad hos patienter med svåra symtom. Patienten med hjärtsvikt klass IV har en överlevnadsgrad på bara 40 till 50 procent i ett år. Detta trots framsteg inom medicinsk terapi och tillgången på ACE-hämmare. Även om hjärttransplantation är den mest livskraftiga behandlingsformen för dessa patienter, begränsas den av komplikationer av kronisk immunsuppression, utvecklingen av koronarartärsjukdom och den allvarliga bristen på donatororgan. Så många som 16 500 patienter per år kan vara lämpliga kandidater för hjärttransplantation. Det faktiska antalet donatorhjärtan som skaffats under de senaste åren har dock legat relativt konstant på 2 000. Det finns således ett starkt skäl för den terapeutiska tillämpningen av vänsterkammarhjälpanordningar (LVAD) som ett alternativ till hjärttransplantation.

När det gäller LVAD-effekt har patienter fått stöd under så långa perioder som 344 dagar på det pneumatiska systemet och 503 dagar med den elektromekaniska enheten. Erfarenhet av det pneumatiska TCI-systemet hos 75 LVAD-patienter visar förbättrad ettårsöverlevnad efter transplantation hos LVAD-patienter till skillnad från patienter som inte fick LVAD trots samma urvalskriterier. Erfarenhet av ventilerade elektriska LVAD hos bropatienter visar en transplantations- och överlevnadsfrekvens som liknar den pneumatiska enheten. LVAD har också visat sig ha en gynnsam effekt på cirkulationshemodynamiken och träningskapaciteten. Bland 53 patienter som överlevde TCI LVAD-proceduren förbättrades 90 procent till New York Heart Association (NYHA) funktionsklass I och 10 procent till funktionsklass II.

När det gäller säkerhet inkluderar de huvudsakliga biverkningarna förknippade med LVAD blödning, hemolys och organdysfunktion, tromboembolism, infektion, höger hjärtsvikt och mekaniskt fel. Tromboemboliska komplikationer är låga i TCI-enheten trots avsaknaden av systemisk antikoagulering. Den totala mekaniska felfrekvensen är liten, mindre än 1 procent under 26 patientår av användning. Den ventilerade elektriska och pneumatiska enhetens erfarenhet hittills indikerar att enheterna är likartade med avseende på biverkningsfrekvenser. År 1997 fanns det alltså ett starkt skäl för en randomiserad kontrollerad studie som jämförde fördelarna och kostnaderna för ventilerade elektriska LVAD med medicinsk behandling. Behovet av att utföra en randomiserad kontrollerad studie underströks ytterligare av bristen på rigorösa data om överlevnad, livskvalitet och kostnadseffektivitet som jämförde LVAD-stöd med medicinsk terapi.

DESIGNBERÄTTELSE:

Oblindad, randomiserad, multicenter. Patienterna randomiserades till antingen Thermo Cardiosystems, Inc. (TCI) ventilerad elektrisk (VE) LVAD eller optimal medicinsk behandling (OMM) och följdes i minst två år. Om de randomiserades till LVAD-behandling fick patienterna en LVAD-implantation inom 12 timmar efter randomisering. Om de randomiserades till medicinsk behandling fick patienterna optimal medicinsk behandling inklusive användning av digoxin, diuretika och ACE-hämmare (Angiotensin Converting Enzyme) i maximalt tolererade doser. Det primära effektmåttet var dödlighet av alla orsaker. Sekundära effektmått inkluderade kardiovaskulär mortalitet, träningskapacitet (sex minuters promenadtest) och hälsorelaterad livskvalitet, negativa effekter och den relativa kostnadseffektiviteten av LVAD kontra medicinsk behandling. Rekryteringen avslutades i juni 2001.