Randomisierte Bewertung der mechanischen Unterstützung zur Behandlung von dekompensierter Herzinsuffizienz (REMATCH)

HINTERGRUND:

Die Sterblichkeitsraten bei Herzinsuffizienz sind hoch, wobei die 5-Jahres-Überlebensraten bei Patienten mit leichten bis mittelschweren Symptomen bei etwa 30 bis 40 Prozent und bei Patienten mit schweren Symptomen bei 0 bis 20 Prozent liegen. Der Patient mit Herzinsuffizienz der Klasse IV hat eine Ein-Jahres-Überlebensrate von nur 40 bis 50 Prozent. Dies trotz Fortschritten in der medizinischen Therapie und der Verfügbarkeit von ACE-Hemmern. Während die Herztransplantation die praktikabelste Behandlungsform für diese Patienten ist, wird sie durch Komplikationen der chronischen Immunsuppression, die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit und den ernsthaften Mangel an Spenderorganen eingeschränkt. Bis zu 16.500 Patienten pro Jahr können geeignete Kandidaten für eine Herztransplantation sein. Die tatsächliche Zahl der in den vergangenen Jahren beschafften Spenderherzen ist jedoch mit 2.000 relativ konstant geblieben. Daher gibt es eine starke Begründung für die therapeutische Anwendung von linksventrikulären Unterstützungsgeräten (LVADs) als Alternative zur Herztransplantation.

In Bezug auf die LVAD-Wirksamkeit wurden Patienten über Zeiträume von bis zu 344 Tagen mit dem pneumatischen System und 503 Tagen mit dem elektromechanischen Gerät unterstützt. Erfahrungen mit dem pneumatischen TCI-System bei 75 LVAD-Patienten zeigen eine verbesserte Überlebensrate von einem Jahr nach der Transplantation bei den LVAD-Patienten im Vergleich zu Patienten, die das LVAD trotz der gleichen Auswahlkriterien nicht erhielten. Erfahrungen mit belüfteten elektrischen LVADs bei Brückenpatienten zeigen eine Transplantations- und Überlebensrate, die der pneumatischen Vorrichtung ähnlich ist. Es wurde auch gezeigt, dass LVADs eine günstige Wirkung auf die Kreislauf-Hämodynamik und die körperliche Leistungsfähigkeit haben. Von 53 Patienten, die das TCI-LVAD-Verfahren überlebten, verbesserten sich 90 Prozent auf die Funktionsklasse I der New York Heart Association (NYHA) und 10 Prozent auf die Funktionsklasse II.

Im Hinblick auf die Sicherheit umfassen die hauptsächlichen Nebenwirkungen im Zusammenhang mit LVADs Blutungen, Hämolyse und Organfunktionsstörungen, Thromboembolien, Infektionen, Rechtsherzinsuffizienz und mechanisches Versagen. Thromboembolische Komplikationen sind im TCI-Gerät trotz fehlender systemischer Antikoagulation gering. Die allgemeine mechanische Ausfallrate ist gering, weniger als 1 Prozent in 26 Patientenjahren der Verwendung. Die bisherigen Erfahrungen mit belüfteten elektrischen und pneumatischen Geräten zeigen, dass die Geräte in Bezug auf die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse ähnlich sind. Daher gab es 1997 eine starke Begründung für eine randomisierte kontrollierte Studie, die den Nutzen und die Kosten von belüfteten elektrischen LVADs mit der medizinischen Behandlung verglich. Die Notwendigkeit, eine randomisierte kontrollierte Studie durchzuführen, wurde durch das Fehlen strenger Daten zum Überleben, zur Lebensqualität und zur Kosteneffektivität, die eine LVAD-Unterstützung mit einer medikamentösen Therapie vergleichen, weiter unterstrichen.

DESIGN-NARRATIVE:

Unverblindet, randomisiert, multizentrisch. Die Patienten wurden randomisiert entweder dem belüfteten elektrischen (VE) LVAD von Thermo Cardiosystems, Inc. (TCI) oder der optimalen medizinischen Therapie (OMM) zugeteilt und mindestens zwei Jahre lang nachbeobachtet. Bei Randomisierung zur LVAD-Therapie erhielten die Patienten innerhalb von 12 Stunden nach der Randomisierung eine LVAD-Implantation. Bei randomisierter medikamentöser Therapie erhielten die Patienten eine optimale medizinische Behandlung, einschließlich der Anwendung von Digoxin, Diuretika und ACE-Hemmern (Angiotensin Converting Enzyme) in maximal verträglichen Dosen. Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität. Zu den sekundären Endpunkten gehörten die kardiovaskuläre Mortalität, die körperliche Leistungsfähigkeit (6-Minuten-Gehtest) und die gesundheitsbezogene Lebensqualität, Nebenwirkungen und die relative Kosteneffektivität von LVADs im Vergleich zur medizinischen Behandlung. Die Rekrutierung endete im Juni 2001.