Randomisert evaluering av mekanisk assistanse for behandling av kongestiv hjertesvikt (REMATCH)

BAKGRUNN:

Dødeligheten for hjertesvikt er høy, med fem års overlevelsesrater tilnærmet 30 til 40 prosent hos pasienter med milde til moderate symptomer og 0 til 20 prosent overlevelse hos pasienter med alvorlige symptomer. Pasienten med hjertesvikt klasse IV har en overlevelsesrate på ett år på bare 40 til 50 prosent. Dette til tross for fremskritt innen medisinsk terapi og tilgjengeligheten av ACE-hemmere. Mens hjertetransplantasjon er den mest levedyktige behandlingsformen for disse pasientene, er den begrenset av komplikasjoner av kronisk immunsuppresjon, utvikling av koronarsykdom og alvorlig mangel på donororganer. Så mange som 16 500 pasienter per år kan være egnede kandidater for hjertetransplantasjon. Det faktiske antallet donorhjerter anskaffet de siste årene har imidlertid holdt seg relativt konstant på 2000. Det er således en sterk begrunnelse for den terapeutiske anvendelsen av venstre ventrikulære hjelpeenheter (LVADs) som et alternativ til hjertetransplantasjon.

Med hensyn til LVAD-effekt har pasienter blitt støttet i perioder så lenge som 344 dager på det pneumatiske systemet og 503 dager med den elektromekaniske enheten. Erfaring med TCI-pneumatisk system hos 75 LVAD-pasienter viser forbedret ett års overlevelse etter transplantasjon hos LVAD-pasienter i motsetning til pasienter som ikke mottok LVAD til tross for de samme seleksjonskriteriene. Erfaring med ventilerte elektriske LVAD-er hos bropasienter viser en transplantasjons- og overlevelsesrate som er lik den pneumatiske enheten. LVAD har også vist seg å ha en gunstig effekt på sirkulasjonshemodynamikk og treningskapasitet. Blant 53 pasienter som overlevde TCI LVAD-prosedyren, ble 90 prosent forbedret til New York Heart Association (NYHA) funksjonsklasse I og 10 prosent til funksjonsklasse II.

Med hensyn til sikkerhet inkluderer de viktigste uønskede effektene forbundet med LVAD-ene blødning, hemolyse og organdysfunksjon, tromboembolisme, infeksjon, høyre hjertesvikt og mekanisk svikt. Tromboemboliske komplikasjoner er lave i TCI-enheten til tross for mangel på systemisk antikoagulasjon. Den totale mekaniske feilraten er liten, mindre enn 1 prosent i 26 pasientår med bruk. Erfaringen med ventilert elektrisk og pneumatisk enhet til dags dato indikerer at enhetene er like med hensyn til uønskede hendelser. I 1997 var det derfor en sterk begrunnelse for en randomisert kontrollert studie som sammenlignet fordelene og kostnadene ved ventilerte elektriske LVAD-er med medisinsk behandling. Behovet for å utføre en randomisert kontrollert studie ble ytterligere understreket av mangelen på strenge data om overlevelse, livskvalitet og kostnadseffektivitet ved å sammenligne LVAD-støtte med medisinsk terapi.

DESIGN NARRATIV:

Ublindet, randomisert, multisenter. Pasientene ble randomisert til enten Thermo Cardiosystems, Inc. (TCI) ventilert elektrisk (VE) LVAD eller optimal medisinsk behandling (OMM) og fulgt i minst to år. Hvis de ble randomisert til LVAD-behandling, fikk pasientene en LVAD-implantasjon innen 12 timer etter randomisering. Hvis de ble randomisert til medisinsk behandling, fikk pasientene optimal medisinsk behandling inkludert bruk av digoksin, diuretika og ACE-hemmere (Angiotensin Converting Enzyme) i maksimalt tolererte doser. Det primære endepunktet var dødelighet av alle årsaker. Sekundære endepunkter inkluderte kardiovaskulær dødelighet, treningskapasitet (seks minutters gangetest) og helserelatert livskvalitet, uønskede effekter og den relative kostnadseffektiviteten til LVAD versus medisinsk behandling. Rekrutteringen ble avsluttet i juni 2001.