Sicurezza e immunogenicità del vaccino Peru-15 quando somministrato con il vaccino contro il morbillo in neonati sani indiani e del Bangladesh

Il colera è un importante problema di salute pubblica in tutto il mondo, rimanendo endemico nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo e causando allo stesso tempo epidemie nelle aree in cui si verificano carenze igienico-sanitarie. Nel 2005, sono stati segnalati all'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) 131.943 casi di colera e 2.272 decessi, con un numero maggiore di paesi che ha segnalato focolai di colera. Nel complesso, ciò rappresenta un aumento del 30% del numero di casi segnalati rispetto al 2004. Il tasso di mortalità per caso di colera durante quell'anno è stato dell'1,72%; tuttavia, i recenti focolai in Africa occidentale hanno portato a tassi di mortalità fino al 12% [1, 2]. Si ritiene che queste cifre siano sottostimate e che si stima che ogni anno si verifichino fino a 120.000 decessi dovuti al colera [3]. A parte questa elevata mortalità, le epidemie di colera causano sconvolgimenti economici e sociali.

Gli stati del Bengala occidentale in India insieme al vicino Bangladesh sono stati considerati da molti la "patria del colera". In India, 4695 casi di colera sono stati segnalati all'OMS [1] con stati come Bengala Occidentale, Maharashtra, Andra Pradesh, Tamil Nadu, Karnataka e Delhi che da tempo segnalano focolai [4]. Sebbene non siano disponibili dati a livello nazionale dal Bangladesh, una sorveglianza di 4 anni in 4 diverse aree geografiche del Bangladesh rivela che il colera è ampiamente distribuito anche in un'area senza focolai segnalati da 10 anni [5]. Il colera in questi 2 paesi colpisce tutte le fasce d'età, con la fascia di età più giovane che è la più colpita. A Calcutta, i bambini di età inferiore a 5 anni avevano un rischio maggiore del 30% di contrarre il colera rispetto agli individui più anziani [6] e in Bangladesh, il 53% dei 5670 pazienti con infezione da colera nei 4 anni di sorveglianza erano bambini di età inferiore a 5 anni [5]. Un'ulteriore analisi di una sorveglianza prospettica del colera di 3 anni a Calcutta mostra che i bambini di età inferiore a 2 anni avevano un tasso di incidenza del colera di 4,20 per 1000 anni-persona, mentre il tasso complessivo nella popolazione dello studio era di 1,41 per 1000 anni-persona. (Dati in archivio).

La fornitura di acqua e cibo sicuri, la creazione di servizi igienici adeguati e l'attuazione dell'igiene personale e comunitaria costituiscono i principali interventi di sanità pubblica contro il colera. Queste misure non possono essere pienamente attuate nel prossimo futuro nella maggior parte delle aree endemiche del colera. Un vaccino sicuro, efficace e conveniente sarebbe uno strumento utile per la prevenzione e il controllo del colera.

Nell'ultimo decennio sono stati compiuti notevoli progressi nello sviluppo di vaccini orali di nuova generazione contro il colera. Questi sono già stati autorizzati in alcuni paesi e ora vengono presi in considerazione per una più ampia applicazione di sanità pubblica. L'Organizzazione mondiale della sanità ha recentemente raccomandato di prendere in considerazione i vaccini contro il colera di nuova generazione in determinate situazioni endemiche ed epidemiche, ma ha indicato che sono necessari progetti dimostrativi per fornire maggiori informazioni sui costi, la fattibilità e l'impatto dell'utilizzo di questi vaccini [7].

Un vaccino contro il colera orale ucciso (Dukoral™) è da tempo disponibile a livello internazionale, tuttavia la sua schedula a 2 dosi, l'uso di un tampone e il costo del vaccino ne hanno impedito l'uso in contesti di sanità pubblica. Un vaccino orale vivo, CVD-103 HgR (Orochol™), sebbene autorizzato a livello internazionale, non è attualmente disponibile sul mercato. Questo vaccino è disponibile solo per l'uso nei bambini di età superiore ai 6 anni e negli adulti. Nonostante l'immunogenicità e l'efficacia negli studi di provocazione su volontari nordamericani [8], in una sperimentazione sul campo di questo vaccino in un'area endemica in Indonesia, non è stata rilevata alcuna efficacia protettiva durante il periodo di osservazione [9].

Esiste la necessità di un vaccino contro il colera migliorato che sia più termostabile e possa essere utilizzato nei paesi endemici nei gruppi di età più giovani. Questo vaccino orale contro il colera di nuova generazione deve essere somministrato in un regime monodose, essere termostabile, conferire una protezione di alto grado a lungo termine e può essere somministrato ai bambini di età inferiore ai 2 anni attraverso campagne di immunizzazione di massa o attraverso il programma ampliato di immunizzazione (EPI ). Nel programma Malattie dei più impoveriti (DOMI) dell'IVI, Perù-15 è stato identificato come il più promettente di tutti i candidati al vaccino. È un vaccino contro il colera orale vivo attenuato derivato dal ceppo V. cholerae O1 El Tor Inaba che è stato isolato per la prima volta in Perù nel 1991 [10]. Questo ha il vantaggio di essere somministrato in un'unica dose e di avere lo stesso biotipo dell'attuale ceppo pandemico (biotipo El tor), a differenza di CVD-103 HgR che è un biotipo classico. Peru-15 è stato attenuato da diverse modificazioni genetiche ed eliminazioni. Con la delezione dei geni ctx A e rtxA, è stato reso incapace di codificare per la subunità A della tossina colerica e la tossina RTX rendendolo non tossigenico e mediante l'inserimento del gene B della tossina colerica nel gene recA, ha abilitato il ceppo per produrre la tossina colerica B. Questo inserimento ha inattivato il gene recA, e questo insieme alla delezione delle sequenze attRS1, ha diminuito la capacità del ceppo di integrare il DNA esogeno rendendolo non ricombinante. Infine, per l'assenza del flagello potenzialmente infiammatorio è stato reso non mobile [10, 11]. Inoltre, sono stati condotti studi di fase I e II su volontari nordamericani dove è risultato sicuro e immunogenico [11-12]. Inoltre, il ceppo vaccinale isolato dalle feci dei volontari ha mantenuto la sua caratteristica non mobile. In uno studio di sfida tra volontari nordamericani, Peru-15 ha fornito una protezione del 100% contro la diarrea moderata e grave e del 93% contro qualsiasi diarrea [13].

Questo vaccino è stato sottoposto a studi di fase I e II in un'area endemica del colera a Dhaka, in Bangladesh, in tre gruppi di età: adulti di età compresa tra 18 e 45 anni, bambini di età compresa tra 2 e 5 anni e neonati di età compresa tra 9 e 23 mesi [14, 15]. In questi studi, una dose di vaccino di 2x108 CFU si è dimostrata sicura e in grado di suscitare risposte vibriocide in tutti i gruppi di età. Il 75% degli adulti, l'84% dei bambini di età compresa tra 2 e 5 anni e il 70% dei neonati di età compresa tra 9 e 23 mesi hanno sviluppato un aumento di 4 volte rispetto al basale dei loro titoli vibriocidi. Solo 1 su 20 adulti e 8 su 140 bambini che hanno ricevuto il vaccino hanno escreto il ceppo vaccinale fino a 4 giorni dopo la vaccinazione. L'analisi dei ceppi isolati ha rivelato che i ceppi sono rimasti invariati nelle proprietà fenotipiche e genotipiche dopo il passaggio nelle feci.

Ad oggi, il vaccino è stato testato su più di 400 volontari. Il prodotto appena raccolto, testato su 23 volontari e il preparato liofilizzato congelato, testato su 381 volontari, si sono dimostrati entrambi sicuri e immunogenici in tutte le fasce di età. Gli eventi avversi più frequentemente riportati sono stati sintomi gastrointestinali (diarrea, nausea, crampi addominali, gas, diminuzione dell'appetito) e mal di testa e in studi controllati sono stati riportati con frequenze simili nei soggetti che hanno ricevuto Peru-15 e placebo. La dose ottimale per i viaggiatori adulti sani era una singola dose orale di 1 x 108 CFU. Lo studio in Bangladesh ha inoltre confermato che una dose di 108 era sicura e immunogenica in tutti i gruppi di età, compresi i neonati tra i residenti di un'area endemica del colera.

Avant Immunotherapeutics Inc., produttore di Peru-15, sta riformulando il vaccino con la capacità stabilizzante a lungo termine del trealosio per rendere Peru-15 più termostabile a temperature elevate, cioè 2-8ºC. Se questa riformulazione si dimostrerà sicura e almeno altrettanto immunogenica della versione precedente, ciò renderà la conservazione dei vaccini più facile e più facilmente dispiegabile in condizioni di campo in Africa, in contesti di rifugiati e nei paesi endemici dell'Asia meridionale.

L'International Vaccine Institute (IVI) attraverso la Cholera Vaccine Initiative (CHOVI) insieme ad Avant Immunotherapeutics Inc., produttori del vaccino Peru-15, hanno negoziato un accordo che consente di eseguire studi clinici su questo vaccino riformulato in 2 colera-endemico paesi - India e Bangladesh. Ciò alla fine consentirà l'autorizzazione e faciliterà l'uso internazionale di questo vaccino ottenendo una raccomandazione dell'OMS per il suo uso globale. Questo vaccino a dose singola può essere facilmente utilizzato nei paesi endemici e distribuito nei momenti in cui è probabile che si verifichino focolai. Inoltre, questo vaccino può potenzialmente essere utilizzato nei neonati e nei bambini piccoli che hanno il più alto rischio di colera, essendo potenzialmente incluso come parte dell'EPI nelle aree endemiche.

Le precedenti formulazioni del vaccino si sono dimostrate sicure e immunogeniche in tutti i gruppi di età, compresi i neonati, in un'area endemica del colera [12 - 15] ed efficaci nel prevenire la diarrea da colera in volontari adulti sani [13]. In considerazione di ciò, l'attuale dose fino a 109 dell'attuale formulazione sarà testata direttamente tra i neonati. I dati riguardanti la sicurezza e l'immunogenicità del vaccino Peru-15 riformulato con trealosio tra i neonati devono essere confermati per aprire la strada per il possibile uso di questo vaccino nelle aree endemiche di colera dove neonati e bambini sono maggiormente a rischio. Inoltre, se questo vaccino verrà utilizzato nel contesto dell'EPI da somministrare insieme al vaccino contro il morbillo, sarebbe importante determinare se esiste un'interferenza immunitaria tra questi 2 vaccini vivi attenuati.