Somministrazione sicura di propofol per la sedazione nei bambini

Scopo I progressi nelle tecniche radiologiche e chirurgiche minimamente invasive richiedono che un numero crescente di bambini riceva sedazione o anestesia per facilitare queste procedure, spesso eseguite in regime ambulatoriale o in day hospital. La maggior parte viene eseguita al di fuori dell'ambiente della sala operatoria, con intensivisti e medici di emergenza che somministrano oltre il 55% degli episodi di sedazione e solo il 19% viene eseguito da anestesisti in Nord America. È ben documentato che i rischi di complicanze durante la sedazione superano quelli sperimentati durante l'ambiente molto più controllato dell'anestesia generale, con un rischio di mortalità aumentato di dodici volte quando la sedazione viene somministrata al di fuori della sala operatoria.

Gli agenti sedativi sono stati tradizionalmente somministrati per via orale ai bambini. Tuttavia, le caratteristiche dei farmaci per la sedazione orale, come la profondità imprevedibile e la durata della sedazione risultanti dall'assorbimento variabile del farmaco e dalla durata prolungata dell'effetto del farmaco, hanno portato a tassi di fallimento e complicanze elevati. Recentemente, i farmaci anestetici per via endovenosa (IV) con caratteristiche più accuratamente titolabili e prevedibili hanno guadagnato popolarità per una varietà di procedure di sedazione. Il propofol è l'agente endovenoso più comunemente usato per queste procedure in Nord America.

Ipotesi La massima velocità di infusione sicura per una dose di induzione di propofol somministrata ai bambini per la sedazione può essere prevista in modo affidabile. La sicurezza sarà ottimizzata prevenendo l'apnea riducendo al minimo il tempo per l'induzione della sedazione e garantendo il raggiungimento di un'adeguata profondità di sedazione.

Motivazione Il propofol è un agente anestetico per via endovenosa (IV) utilizzato per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia sia negli adulti che nei bambini. Propofol ha diverse caratteristiche che ne favoriscono l'uso, tra cui una profondità di anestesia accuratamente titolabile, stabilità cardiovascolare, soppressione dei riflessi delle vie aeree superiori, rapido recupero con nausea e vomito postoperatori ridotti e ritorno complessivamente anticipato allo stato funzionale pre-anestetico. A dosi più basse, il propofol può anche essere utilizzato per mantenere un livello di sedazione per l'imaging radiologico o le indagini endoscopiche.

Sebbene il propofol offra molti vantaggi, provoca una significativa depressione respiratoria. È stato riportato che gli eventi respiratori avversi sono simili sia negli adulti che nei bambini. La depressione respiratoria indotta dal propofol può portare a ipossiemia che richiede la fornitura di ossigeno supplementare mediante maschera e/o ventilazione manuale a pressione positiva.8 La ventilazione artificiale richiede competenze significative e, se mal gestita, può provocare insufflazione gastrica, aspirazione polmonare o ipossia, che possono portare a complicanze devastanti come lesioni cerebrali permanenti o morte. La dose massima o la velocità di somministrazione del propofol che causa depressione respiratoria nei bambini deve ancora essere definita con precisione. Non sono stati segnalati effetti specifici dell'età.

Obiettivi

Scopo primario:

•Sviluppare un programma di dosaggio sicuro per la somministrazione di propofol nei bambini che garantisca il mantenimento della ventilazione spontanea in almeno il 95% dei soggetti.

Scopo secondario:

•Modellare gli effetti dell'induzione del propofol somministrato mediante infusione endovenosa per facilitare la previsione di schemi di dosaggio per dosi diverse, punti finali diversi in scenari clinici diversi.

Metodo di ricerca Studio prospettico randomizzato. I soggetti verranno assegnati in modo casuale a ricevere una velocità di infusione predeterminata per propofol durante l'induzione della sedazione.

Analisi statistica Verrà prodotta una rappresentazione grafica di ogni punto dati con incroci. I dati saranno analizzati in base al protocollo utilizzando l'algoritmo pooled-adjacent-violators per stimare la velocità di infusione massima preservando la ventilazione spontanea. Applicheremo i metodi boot-strap implementati da Pace per calcolare i limiti di confidenza del 95%. L'effetto dell'età sarà valutato effettuando analisi separate negli strati di età.

Per modellare gli effetti ventilatori del propofol, svilupperemo un modello matematico del controllo respiratorio umano. Baseremo questo sul modello respiratorio proposto da Ursino (Ursino Model)19-21 che è un modello a tre compartimenti che comprende il polmone, il cervello ei tessuti per lo scambio di gas. Miglioreremo il modello per includere la regolazione ventilatoria, insieme a modelli farmacocinetici e farmacodinamici del propofol, incluso un sito di effetto respiratorio. L'identificazione di parametri adatti per il modello includerà l'adattamento non lineare dei dati clinici (età, peso, BSA, volumi ventilatori, escrezione di CO2, frequenza respiratoria ed entropia).