JALYN per iperplasia prostatica benigna (IPB) e prostatite cronica/sindrome da dolore pelvico cronico (CP/CPPS)

L'iperplasia prostatica benigna (IPB) descrive una condizione medica comune negli uomini di età superiore ai 45 anni associata a sintomi di svuotamento (ostruttivo) e di accumulo (irritativo) del tratto urinario inferiore ed è in parte correlata all'ingrossamento e all'ostruzione della prostata [1]. La terapia medica standard per questa condizione comprende gli inibitori della 5-alfa reduttasi-5ARI (es. dutasteride) o la terapia con alfa-bloccanti (es. tamsulosina), mentre la terapia medica più efficace per l'IPB è la combinazione di questi due farmaci [2]. Circa il 10-20% dei pazienti con diagnosi di BPH presenta anche una diagnosi o sintomi di prostatite cronica/sindrome da dolore pelvico cronico (CP/CPPS) con tipico dolore e fastidio genito-urinario [3,4,5]. Questo particolare sottogruppo di pazienti affetti da IPB con sintomi di prostatite pone un dilemma terapeutico [6].

La CP/CPPS (fenotipo organo specifico) è la terza malattia prostatica più diffusa dopo il cancro alla prostata e l'IPB. La CP/CPPS è molto diffusa (3-9% degli uomini) [7,8] e rappresenta una percentuale significativa di pazienti ambulatoriali di urologia (3-8% delle visite ambulatoriali di sesso maschile) [9,10], determinando un impatto importante sulla qualità della vita dei pazienti [11] e costi economici per la società [12].

Non ci sono buone terapie basate sull'evidenza per CP/CPPS [13,14], sebbene ci siano alcune prove disponibili per considerare le terapie con inibitori della 5-alfa reduttasi e alfa-bloccanti [22]. C'è un enorme bisogno insoddisfatto di valutare potenziali terapie per questa condizione.

La nostra attuale comprensione dei pazienti con CP/CPPS è che sono un gruppo eterogeneo di pazienti unici (l'ipotesi del "fiocco di neve") che presenta fenotipi clinici diversi [15]. Abbiamo proposto [16,17], convalidato [18] e recentemente dimostrato che la fenotipizzazione clinica (utilizzando il nostro sistema di classificazione UPOINT) è possibile e fornisce strategie di trattamento più efficaci [19].

Ci sono studi che suggeriscono che la stessa terapia medica che si è dimostrata efficace per il trattamento dell'IPB sarebbe benefica anche per i sintomi simili alla prostatite. Un certo numero di piccoli studi pilota con finasteride [20], incluso un contemporaneo RCT di 6 mesi [21], hanno fortemente suggerito che la terapia con 5 ARI può essere efficace nei pazienti con CP/CPPS, ma questi studi erano limitati dal disegno dello studio che includeva l'inclusione di tutti i pazienti con diagnosi di CP/CPPS (età e fenotipi clinici che ora sappiamo non potrebbero beneficiare di un 5ARI). REDUCE e molti altri studi epidemiologici, hanno documentato che gli uomini di età superiore ai 45 anni soffrono di prostatite e sintomi di prostatite [23]. REDUCE mostra anche chiaramente che la dutasteride ha un impatto favorevole sui sintomi simili alla prostatite e sugli uomini con sindrome simile alla prostatite arruolati in quello studio [24]. In effetti, i potenziali benefici suggeriti dall'estrapolazione dei risultati REDUCE superano di gran lunga qualsiasi altro intervento che abbiamo valutato in uno qualsiasi dei grandi RCT nordamericani sponsorizzati dal NIH nell'ultimo decennio [25,26,27]. Un'ulteriore sotto-analisi di REDUCE mostra che gli uomini con IPSS ≥ 8 e ingrossamento della prostata (ad es. BPH) hanno un significativo beneficio dei sintomi con dutasteride, indipendentemente dalle dimensioni della prostata [28]. CPPS dovrebbe essere ampliato per esaminare i benefici in una popolazione CP/CPPS.

Esistono più studi clinici che valutano gli alfa-bloccanti rispetto a qualsiasi altra terapia nella CP/CPPS [22, 29]. Mentre due RCT nordamericani [25,26] non hanno mostrato benefici, altri 6 studi controllati con placebo randomizzati con alfa-bloccanti che utilizzano esiti contemporanei convalidati sono stati positivi in ​​termini di benefici misurabili [30-35]. L'ultimo studio clinico che conferma i benefici della terapia con alfa-bloccanti in pazienti CP/CPPS selezionati (circa 50 pazienti per braccio in uno studio di 12 settimane) è stato recentemente pubblicato [35] e ha mostrato benefici, principalmente nel dominio dei sintomi LUTS.

La fenotipizzazione clinica consente di prevedere i pazienti con CP/CPPS che hanno maggiori probabilità di rispondere a dutasteride e tamsulosina (età, sintomi del tratto urinario inferiore [LUTS] e fenotipi correlati alla prostata [BPH]). Si può stimare che fino al 30% degli uomini attualmente diagnosticati con CP/CPPS includeranno uomini con coesistente iperplasia prostatica benigna (BPH)