JALYN för benign prostatahyperplasi (BPH) och kronisk prostatit/kroniskt bäckensmärtasyndrom (CP/CPPS)

Benign prostatahyperplasi (BPH) beskriver ett vanligt medicinskt tillstånd hos män över 45 år associerat med tömning (obstruktiv) och lagring (irritativ) symtom i de nedre urinvägarna och är delvis relaterat till prostataförstoring och obstruktion [1]. Den medicinska standardbehandlingen för detta tillstånd inkluderar 5-alfa-reduktashämmare -5ARI (t.ex. dutasterid) eller alfablockerare (t.ex. tamsulosin), medan den mest effektiva medicinska behandlingen för BPH är kombinationen av dessa två mediciner [2]. Ungefär 10 till 20 % av patienterna som diagnostiserats med BPH har också antingen en diagnos på eller symtom på kronisk prostatit/kroniskt bäckensmärtasyndrom (CP/CPPS) med typisk geni-urinär smärta och obehag [3,4,5]. Denna speciella undergrupp av patienter av BPH-patienter med prostatitsymptom utgör ett terapeutiskt dilemma [6].

CP/CPPS (organspecifik fenotyp) är den tredje vanligaste prostatasjukdomen efter prostatacancer och BPH. CP/CPPS är mycket utbredd (3-9 % av männen) [7,8] och representerar en betydande andel av urologiska polikliniska patienter (3-8 % av manliga polikliniska besöken) [9,10] vilket resulterar i en stor inverkan på kvaliteten på patienters liv [11] och ekonomiska kostnader för samhället [12].

Det finns inga bra evidensbaserade terapier för CP/CPPS [13,14], även om det finns vissa bevis tillgängliga för att överväga 5 alfa-reduktashämmare och alfablockerare terapier [22]. Det finns ett enormt otillfredsställt behov av att utvärdera potentiella terapier för detta tillstånd.

Vår nuvarande förståelse av CP/CPPS-patienter är att de är en heterogen grupp av unika patienter ("snöflinga"-hypotesen) som presenterar olika kliniska fenotyper [15]. Vi har föreslagit [16,17], validerat [18] och nyligen bevisat att klinisk fenotypning (med vårt UPOINT-klassificeringssystem) är möjlig och ger effektivare behandlingsstrategier [19].

Det finns studier som tyder på att samma medicinska behandling som har visat sig effektiv för behandling av BPH också skulle vara fördelaktig för prostatitliknande symtom. Ett antal små pilotstudier med finasterid [20], inklusive en modern 6 månader lång RCT [21], har starkt föreslagit att 5 ARI-terapi kan vara effektiv hos patienter med CP/CPPS, men dessa studier begränsades av studiedesign inklusive inkludering av alla patienter med diagnosen CP/CPPS (åldrar och kliniska fenotyper som vi nu vet kunde omöjligen dra nytta av en 5ARI). REDUCE och många andra epidemiologiska studier har dokumenterat att män över 45 år lider av prostatit och prostatitsymptom [23]. REDUCE visar också tydligt att dutasterid gynnsamt påverkar prostatitliknande symtom och män med prostatitliknande syndrom inkluderade i den studien [24]. Faktum är att de potentiella fördelarna som föreslås genom att extrapolera REDUCE-resultat uppväger vida alla andra interventioner som vi har utvärderat i någon av de stora nordamerikanska NIH-sponsrade RCT:erna under det senaste decenniet [25,26,27]. En ytterligare delanalys av REDUCE visar att män med IPSS ≥ 8 och förstorad prostata (t.ex. BPH) har en signifikant symtomnytta med dutasterid, oavsett prostatastorlek [28]. Dessa initiala fynd i REDUCE hos patienter som inte specifikt diagnostiserats med CP/ CPPS bör utökas för att undersöka fördelarna i en CP/CPPS-population.

Det finns fler kliniska prövningar som utvärderar alfablockerare än någon annan behandling vid CP/CPPS [22, 29]. Medan två nordamerikanska RCT [25,26] inte visade fördelar, var 6 andra alfablockerare randomiserade placebokontrollerade studier med validerade samtida resultat positiva när det gäller mätbara fördelar [30-35]. Den senaste kliniska studien som bekräftar fördelarna med alfablockerare i utvalda CP/CPPS-patienter (cirka 50 patienter per arm i 12 veckors studie) publicerades nyligen [35] och visade fördelar, främst inom LUTS-symptomdomänen.

Klinisk fenotypning möjliggör förutsägelse av de patienter med CP/CPPS som mest sannolikt kommer att svara på dutasterid och tamsulosin (ålder, nedre urinvägssymtom [LUTS] och prostatarelaterade fenotyper [BPH]). Det kan uppskattas att upp till 30 % av män som för närvarande diagnostiseras med CP/CPPS kommer att inkludera män med samexisterande benign prostatahyperplasi (BPH)