JALYN na łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH) i przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół przewlekłego bólu miednicy mniejszej (CP/CPPS)

Łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH) opisuje częsty stan chorobowy u mężczyzn w wieku powyżej 45 lat związany z objawami mikcji (niedrożność) i spichrzaniem (drażniący) dolnych dróg moczowych i jest częściowo związany z powiększeniem i niedrożnością prostaty [1]. Standardowa terapia medyczna tego schorzenia obejmuje inhibitory 5-alfa reduktazy -5ARI (np. dutasteryd) lub terapię alfa-adrenolityczną (np. tamsulosyna), podczas gdy najskuteczniejszą terapią medyczną BPH jest połączenie tych dwóch leków [2]. Około 10 do 20% pacjentów, u których zdiagnozowano BPH, ma również rozpoznanie lub objawy przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego/zespołu przewlekłego bólu miednicy (CP/CPPS) z typowym bólem i dyskomfortem w obrębie układu moczowo-płciowego [3,4,5]. Ta szczególna podgrupa pacjentów z BPH z objawami zapalenia gruczołu krokowego stanowi dylemat terapeutyczny [6].

CP/CPPS (fenotyp narządowy) jest trzecią najczęściej występującą chorobą prostaty po raku prostaty i BPH. CP/CPPS występuje bardzo często (3-9% mężczyzn) [7,8] i stanowi znaczny odsetek pacjentów ambulatoryjnych urologii (3-8% wizyt ambulatoryjnych mężczyzn) [9,10], co ma duży wpływ na jakość życie pacjentów [11] i koszty ekonomiczne dla społeczeństwa [12].

Nie ma dobrych, opartych na dowodach terapii dla CP/CPPS [13,14], chociaż dostępne są pewne dowody na rozważenie terapii inhibitorami 5-alfa-reduktazy i alfa-blokerami [22]. Istnieje ogromna niezaspokojona potrzeba oceny potencjalnych terapii dla tego schorzenia.

Nasze obecne rozumienie pacjentów z CP/CPPS jest takie, że stanowią oni heterogenną grupę unikalnych pacjentów (hipoteza „płatka śniegu”) prezentujących różne fenotypy kliniczne [15]. Zaproponowaliśmy [16,17], zwalidowaliśmy [18], a ostatnio udowodniliśmy, że fenotypowanie kliniczne (przy użyciu naszego systemu klasyfikacji UPOINT) jest możliwe i zapewnia bardziej skuteczne strategie leczenia [19].

Istnieją badania sugerujące, że ta sama terapia medyczna, która okazała się skuteczna w leczeniu BPH, byłaby również korzystna w przypadku objawów podobnych do zapalenia gruczołu krokowego. Szereg małych badań pilotażowych z finasterydem [20], w tym współczesny 6-miesięczny RCT [21], silnie sugerowało, że terapia ARI może być skuteczna u pacjentów z CP/CPPS, ale badania te były ograniczone ze względu na projekt badania, w tym włączenie wszyscy pacjenci z rozpoznaniem CP/CPPS (wiek i fenotypy kliniczne, o których obecnie wiemy, że nie mogłyby odnieść korzyści z 5ARI). REDUCE i wiele innych badań epidemiologicznych udokumentowało, że mężczyźni powyżej 45 roku życia cierpią na zapalenie gruczołu krokowego i objawy zapalenia gruczołu krokowego [23]. REDUCE również wyraźnie pokazuje, że dutasteryd korzystnie wpływa na objawy podobne do zapalenia gruczołu krokowego i mężczyzn z zespołem podobnym do zapalenia gruczołu krokowego włączonych do tego badania [24]. W rzeczywistości potencjalne korzyści sugerowane przez ekstrapolację wyników REDUCE znacznie przewyższają jakąkolwiek inną interwencję, którą oceniliśmy w którymkolwiek z dużych badań RCT sponsorowanych przez północnoamerykański NIH w ostatniej dekadzie [25,26,27]. Dalsza analiza cząstkowa badania REDUCE pokazuje, że dutasteryd u mężczyzn z IPSS ≥ 8 i powiększoną prostatą (np. BPH) przynosi znaczną poprawę w zakresie objawów, niezależnie od wielkości prostaty [28]. CPPS należy rozszerzyć, aby zbadać korzyści w populacji CP/CPPS.

Istnieje więcej badań klinicznych oceniających alfa-adrenolityki niż jakakolwiek inna terapia w CP/CPPS [22, 29]. Podczas gdy dwa badania RCT w Ameryce Północnej [25,26] nie wykazały korzyści, 6 innych randomizowanych badań z grupą kontrolną otrzymującą placebo z użyciem potwierdzonych współczesnych wyników było pozytywnych pod względem wymiernych korzyści [30-35]. Niedawno opublikowano ostatnie badanie kliniczne potwierdzające korzyści z terapii alfa-blokerami u wybranych pacjentów z CP/CPPS (około 50 pacjentów na ramię w 12-tygodniowym badaniu) [35], które wykazało korzyści przede wszystkim w domenie objawów LUTS.

Fenotypowanie kliniczne pozwala przewidzieć, którzy pacjenci z CP/CPPS z największym prawdopodobieństwem zareagują na dutasteryd i tamsulosynę (wiek, objawy ze strony dolnych dróg moczowych [LUTS] i fenotypy związane z prostatą [BPH]). Można oszacować, że do 30% mężczyzn, u których obecnie zdiagnozowano CP/CPPS, będą stanowić mężczyźni ze współistniejącym łagodnym rozrostem gruczołu krokowego (BPH)