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Studio per valutare la sicurezza, la tollerabilità, l'efficacia preliminare e la farmacocinetica della monoterapia e della combinazione di Simmitecan in pazienti con tumori solidi avanzati

11 luglio 2017 aggiornato da: Haihe Biopharma Co., Ltd.
Questo studio valuta la sicurezza, la tollerabilità, l'efficacia preliminare e la farmacocinetica di Simmitecan in pazienti con tumori solidi avanzati e Simmitecan, 5-fluorouracile e Leucovorin Calcium, talidomide in pazienti con tumore solido avanzato o carcinoma colorettale avanzato/metastatico.

Panoramica dello studio

Tipo di studio

Interventistico

Iscrizione (Anticipato)

243

Fase

  • Fase 1

Contatti e Sedi

Questa sezione fornisce i recapiti di coloro che conducono lo studio e informazioni su dove viene condotto lo studio.

Luoghi di studio

    • Beijing
      • Beijin, Beijing, Cina, 100000
        • Reclutamento
        • Beijing Cancer Hospital
        • Investigatore principale:
          • Lin Shen, M.D.
        • Contatto:
    • Heilongjiang
      • Harbin, Heilongjiang, Cina
        • Non ancora reclutamento
        • Harbin Medical University Cancer Hospital
        • Contatto:
    • Hubei
      • Wuhan, Hubei, Cina, 430030
        • Non ancora reclutamento
        • Tongji Hospital of Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology
        • Investigatore principale:
          • Xianglin Yuan, M.D.
        • Contatto:
    • Hunan
      • Changsha, Hunan, Cina, 410013
        • Non ancora reclutamento
        • Hunan Cancer Hospital
        • Investigatore principale:
          • Nong Yang, M.D.
        • Contatto:
    • Jiangsu
      • Nanjing, Jiangsu, Cina
        • Non ancora reclutamento
        • Jiangsu Cancer Hospital
        • Contatto:
          • Feng Ji Feng, M.D
          • Numero di telefono: 13901581264
    • Liaoning
      • Shenyang, Liaoning, Cina, 110001
        • Non ancora reclutamento
        • The First Hospital of China Medical University
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Yunpeng Liu, M.D.
    • Shanghai
      • Shanghai, Shanghai, Cina, 200000
        • Non ancora reclutamento
        • Fudan University Shanghai Cancer Center
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Junning Cao, M.D.
    • Tianjin
      • Tianjin, Tianjin, Cina, 300060
        • Non ancora reclutamento
        • Tianjin Cancer Hospital
        • Investigatore principale:
          • Yi Ba, M.D.
        • Contatto:
    • Zhejiang
      • Hangzhou, Zhejiang, Cina, 50011
        • Non ancora reclutamento
        • The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Yuan Ying, M.D.

Criteri di partecipazione

I ricercatori cercano persone che corrispondano a una certa descrizione, chiamata criteri di ammissibilità. Alcuni esempi di questi criteri sono le condizioni generali di salute di una persona o trattamenti precedenti.

Criteri di ammissibilità

Età idonea allo studio

Da 18 anni a 70 anni (Adulto, Adulto più anziano)

Accetta volontari sani

No

Sessi ammissibili allo studio

Tutto

Descrizione

Criterio di inclusione

  1. Pazienti che hanno compreso appieno lo studio e sono disposti a firmare il consenso informato (ICF);
  2. I pazienti con tumore solido avanzato confermato da istopatologia e/o citologia sono stati arruolati nelle parti 1 e 2 dello studio; Nella Parte 3 dello studio sono stati arruolati quattro gruppi di pazienti con tumore solido avanzato confermato da istopatologia e/o citologia: il Gruppo 1 era costituito da pazienti con carcinoma del retto, il Gruppo 2 era costituito da pazienti con carcinoma gastrico e carcinoma esofageo, il Gruppo 3 era costituito da pazienti con carcinoma del dotto biliare e carcinoma pancreatico, e il Gruppo 4 era costituito da pazienti con carcinoma neuroendocrino gastro-entero-pancreatico. I pazienti con CRC avanzato o metastatico confermato da istopatologia e/o citologia sono stati arruolati nella Parte 4 dello studio; Nella parte 5 dello studio, i pazienti con tumore gastrointestinale avanzato (inclusi tumore biliare [carcinoma della cistifellea, carcinoma biliare intra o extraepatico], carcinoma pancreatico, carcinoma epatocellulare, carcinoma esofageo, carcinoma gastrico, carcinoma colorettale, carcinoma stromale gastrointestinale e carcinoma neuroendocrino gastro-entero-pancreatico) confermato dall'istopatologia; Nella parte 6 dello studio, pazienti con tumore gastrointestinale avanzato (provvisoriamente determinato come tumore biliare, carcinoma epatocellulare, carcinoma pancreatico e carcinoma colorettale); Almeno 5 fette non colorate di tessuti tumorali devono essere ottenute al basale da pazienti che partecipano alle parti 5 e 6 dello studio: i campioni di lesione primaria alla diagnosi iniziale o archiviati di recente erano accettabili. Sono stati utilizzati per rilevare il livello di espressione proteica di SOD1 e altre molecole correlate e indicatori correlati all'immunità tumorale.

    Nota: i pazienti arruolati nella parte 2 dello studio devono essere quelli con tumore solido avanzato idonei per il regime terapeutico di Simmitecan combinato con 5 FU/LV secondo il giudizio dello sperimentatore;

  3. Pazienti che avevano fallito i trattamenti standard per il cancro avanzato, o sono intolleranti ai trattamenti standard attuali, o non sono disponibili trattamenti standard adeguati per il cancro avanzato;
  4. Pazienti che hanno almeno una lesione misurabile (secondo RECIST, versione 1.1); nota: le lesioni precedentemente trattate con radioterapia non possono essere considerate come lesione bersaglio, a meno che la lesione non abbia mostrato una chiara progressione dopo la radioterapia;
  5. Pazienti con punteggio del performance status dell'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) pari a 0 o 1;
  6. È consentito l'età ≥ 18 anni e ≤ 70 anni, maschio o femmina;
  7. Pazienti con aspettativa di vita di 12 settimane o più;
  8. Pazienti con funzione d'organo appropriata come documentato da:

    1. conta assoluta dei neutrofili ≥ 1,5 × 109/L;
    2. emoglobina ≥ 9 g/dL (senza trasfusione di globuli rossi entro 14 giorni);
    3. conta piastrinica ≥ 100 × 109/L.
    4. bilirubina totale sierica ≤1,5 ​​volte il limite superiore della norma (ULN) (per i pazienti con sindrome di Gilbert, la bilirubina totale può essere ≤ 3 × ULN e la bilirubina diretta può essere 1,5 × ULN);
    5. aspertato aminotransferasi (AST), alanina aminotransferasi (ALT) ≤ 2,5 × ULN o AST e ALT ≤ 5 × ULN per i pazienti con metastasi epatiche;
    6. clearance della creatinina ≥ 50 mL/min (calcolata mediante l'equazione MDRD, vedere appendice 7);
    7. rapporto internazionale normalizzato (INR) ≤1,5 ​​× ULN o tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) ≤ 1,5 × ULN (INR solo per i pazienti che non hanno ricevuto terapia anticoagulante).
  9. Pazienti con antigene di superficie dell'epatite b negativo; per i pazienti con antigene di superficie dell'epatite b positivo, il risultato quantitativo del DNA del virus dell'epatite b (HBV) deve essere inferiore a 1000 cps/mL;
  10. Gli eventi di tossicità causati da precedenti trattamenti, interventi chirurgici o radioterapia sono tornati al grado 0 o 1 CTCAE (ad eccezione dell'alopecia);
  11. Le pazienti di sesso femminile sono eleggibili per lo studio se sono soddisfatte le seguenti condizioni:

    1. I pazienti non hanno fertilità (cioè infertilità fisiologica), incluso il periodo postmenopausale (menolipsi completa per più di 1 anno) o operazione di sterilizzazione irreversibile documentata inclusa isterectomia, ovariectomia bilaterale o salpingectomia bilaterale (invece della legatura delle tube);
    2. Per le pazienti in età fertile, i risultati dello screening del test di gravidanza su siero devono essere negativi (entro 7 giorni prima della prima dose del farmaco sperimentale) e l'allattamento al seno non è consentito prima dell'inizio dello studio e durante lo studio. Inoltre, i pazienti devono accettare di adottare misure contraccettive efficaci durante lo studio ed entro 90 giorni dopo l'ultima dose e devono sempre eseguire un rigoroso controllo delle nascite in conformità con l'etichetta del farmaco/apparecchio e le istruzioni dello sperimentatore. Una misura contraccettiva efficace è definita come:

      • Il partner sessuale con i deferenti asportati è l'unico partner sessuale della paziente donna;
      • Uso di qualsiasi dispositivo intrauterino con tasso di fallimento documentato inferiore all'1% all'anno;
      • Doppia contraccezione, come spermicida più preservativo maschile, preservativo femminile, diaframma, cappuccio cervicale o dispositivo contraccettivo intrauterino.
  12. I pazienti di sesso maschile devono essere stati sottoposti a vasectomia o accettare di adottare misure contraccettive efficaci durante lo studio ed entro 90 giorni dall'ultima dose;
  13. I pazienti sono in grado di seguire le procedure, le restrizioni e i requisiti dello studio a discrezione dello sperimentatore.

Criteri di esclusione

  1. I pazienti sono ancora entro 5 emivita dalla precedente chemioterapia antitumorale, agenti biologici o altri farmaci sperimentali (se 5 emivita supera i 28 giorni, calcolati come 28 giorni) al momento dello screening;
  2. - I pazienti hanno ricevuto radioterapia sistemica (compresa la radioterapia dell'intero cervello) entro 28 giorni prima dell'arruolamento o hanno ricevuto radioterapia per piccole aree (radioterapia stereotassica del sistema nervoso centrale (SNC)) entro 7 giorni prima dell'arruolamento o non si sono ancora ripresi dalla precedente radioterapia;
  3. I pazienti non si sono ancora ripresi dagli effetti tossici (tranne l'alopecia) causati da precedenti trattamenti antitumorali (> grado CTCAE 1);
  4. I pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico maggiore o non sono ancora stati completamente guariti da un intervento chirurgico permeabile (per intervento chirurgico maggiore si intende un intervento chirurgico di grado 3 o 4 specificato nelle "Misure di gestione per l'applicazione clinica della tecnologia medica" implementate il 1 maggio 2009).
  5. I pazienti presentavano metastasi del sistema nervoso centrale o epilessia correlata al cancro che richiedevano un intervento clinico; tuttavia, possono essere arruolati i pazienti con metastasi al SNC che hanno ricevuto trattamenti o il paziente asintomatico;
  6. Pazienti con una storia di allergia al 5-FU o LV;
  7. Pazienti con infezione attiva da HBV o HCV;
  8. Pazienti con diagnosi di infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) o che non sono disposti a sottoporsi al test HIV;
  9. Pazienti con infezione attiva clinicamente significativa;
  10. Pazienti con precedenti o concomitanti altri tumori maligni (ad eccezione del carcinoma basocellulare cutaneo non melanoma efficacemente controllato, carcinoma mammario/cervicale in situ e altri tumori efficacemente controllati negli ultimi 5 anni anche senza trattamenti);
  11. Pazienti con funzionalità cardiaca compromessa o malattie cardiache clinicamente significative, inclusa insufficienza cardiaca congestizia di grado 2 o superiore secondo la classificazione della New York Heart Association (NYHA), aritmia, anomalie della conduzione che richiedono trattamento, cardiomiopatia o ipertensione incontrollata;
  12. Pazienti con grave danno renale che richiedono dialisi renale;
  13. Pazienti con grave danno epatico, malattie epatiche allo stadio terminale di grado B o C secondo la classificazione Child-Pugh (vedere appendice 8);
  14. Qualsiasi altra malattia o condizione con significato clinico che possa influenzare la conformità al protocollo o la firma dell'ICF da parte del paziente a discrezione dello sperimentatore (come il diabete non controllato, ecc.);
  15. Pazienti con malattie dell'apparato digerente come ulcera duodenale, colite ulcerosa, ostruzione intestinale o altre condizioni che possono causare emorragia o perforazione del tratto alimentare secondo il giudizio dello sperimentatore, o con anamnesi pregressa di perforazione gastrico-intestinale o fistola intestinale;
  16. Le condizioni fisiche del paziente causano il rischio di uso di farmaci sperimentali o rendono la tossicità o l'evento avverso difficile da spiegare a discrezione dello sperimentatore.
  17. Pazienti che hanno ricevuto la terapia con Irinotecan entro 3 mesi prima dell'arruolamento.
  18. Pazienti con eventi tromboembolici arterovenosi negli ultimi 6 mesi, inclusi infarto miocardico, ictus cerebrale, trombosi venosa profonda o embolia polmonare, ecc.
  19. Pazienti sensibili alla talidomide (nelle parti 5 e 6).
  20. Neuropatia periferica CTCAE ≥ Grado 2 (nelle parti 5 e 6).

Piano di studio

Questa sezione fornisce i dettagli del piano di studio, compreso il modo in cui lo studio è progettato e ciò che lo studio sta misurando.

Come è strutturato lo studio?

Dettagli di progettazione

  • Scopo principale: Trattamento
  • Assegnazione: Non randomizzato
  • Modello interventistico: Assegnazione parallela
  • Mascheramento: Nessuno (etichetta aperta)

Armi e interventi

Gruppo di partecipanti / Arm
Intervento / Trattamento
Sperimentale: Indagine sui dati farmacocinetici di Simmitecan
Determinare ulteriormente le caratteristiche farmacocinetiche (PK) della monoterapia con Simmitecan in pazienti con tumori solidi avanzati
Sperimentale: Studio sull'escalation della dose della terapia combinata con Simmitecan
Per determinare la dose massima tollerata (MTD) di Simmitecan in combinazione con 5-fluorouracile/calcio leucovorin in pazienti con tumore solido avanzato
Sperimentale: Studio di estensione della dose della monoterapia con Simmitecan
Valutare preliminarmente l'attività antitumorale della monoterapia con Simmitecan in pazienti con tumori solidi avanzati e determinare la dose raccomandata di fase II (RP2D)
Sperimentale: Studio di estensione della dose di Simmitecan combinato Talidomide
Valutare preliminarmente l'attività antitumorale di Simmitecan in combinazione con 5-fluorouracile/calcio leucovorin in pazienti con carcinoma colorettale avanzato/metastatico (CRC) e determinare RP2D
Sperimentale: Escalation ed estensione della dose Simmitecan ha combinato Talidomide
Valutare preliminarmente l'attività antitumorale di Simmitecan in combinazione con talidomide in pazienti con tumori gastrointestinali e determinare RP2D e MTD
Sperimentale: Studio di estensione della dose della terapia combinata con Simmitecan
Valutare preliminarmente l'attività antitumorale di Simmitecan in combinazione con talidomide in pazienti con tumori specifici

Cosa sta misurando lo studio?

Misure di risultato primarie

Misura del risultato
Lasso di tempo
Cmax (concentrazione plasmatica massima)
Lasso di tempo: prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
Tmax (tempo alla massima concentrazione plasmatica)
Lasso di tempo: prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
AUC (area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo)
Lasso di tempo: prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
Lasso di tempo: prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
CL (clearance sistemica)
Lasso di tempo: prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
Vz (volume apparente di distribuzione)
Lasso di tempo: prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
prima della somministrazione (entro 5 minuti prima della somministrazione), 45 e 90 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Simmitecan e a 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 ore dopo il completamento dell'infusione di Simmitecan
Eventi avversi (AE)
Lasso di tempo: Gli eventi avversi saranno classificati per tipo, incidenza, gravità (classificati secondo NCI-CTCAE [versione 4.03]), tempo di insorgenza, gravità e relazione
Gli eventi avversi saranno classificati per tipo, incidenza, gravità (classificati secondo NCI-CTCAE [versione 4.03]), tempo di insorgenza, gravità e relazione

Misure di risultato secondarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Tasso di risposta obiettiva (ORR)
Lasso di tempo: L'esame di imaging verrà eseguito per la valutazione del tumore ogni 6 settimane (± 7 giorni) dalla prima dose di Simmitecan fino a PD, tossicità intollerabile, ritiro del consenso o morte.
Il tumore sarà valutato secondo RECIST-1.1. La TC o la risonanza magnetica possono essere utilizzate per l'imaging del tumore a discrezione dello sperimentatore.
L'esame di imaging verrà eseguito per la valutazione del tumore ogni 6 settimane (± 7 giorni) dalla prima dose di Simmitecan fino a PD, tossicità intollerabile, ritiro del consenso o morte.
sopravvivenza libera da progressione (PFS)
Lasso di tempo: L'esame di imaging verrà eseguito per la valutazione del tumore ogni 6 settimane (± 7 giorni) dalla prima dose di Simmitecan fino a PD, tossicità intollerabile, ritiro del consenso o morte.
Il tumore sarà valutato secondo RECIST-1.1. La TC o la risonanza magnetica possono essere utilizzate per l'imaging del tumore a discrezione dello sperimentatore.
L'esame di imaging verrà eseguito per la valutazione del tumore ogni 6 settimane (± 7 giorni) dalla prima dose di Simmitecan fino a PD, tossicità intollerabile, ritiro del consenso o morte.
CBR (tasso di beneficio clinico)
Lasso di tempo: L'esame di imaging verrà eseguito per la valutazione del tumore ogni 6 settimane (± 7 giorni) dalla prima dose di Simmitecan fino a PD, tossicità intollerabile, ritiro del consenso o morte.
Il tumore sarà valutato secondo RECIST-1.1. La TC o la risonanza magnetica possono essere utilizzate per l'imaging del tumore a discrezione dello sperimentatore.
L'esame di imaging verrà eseguito per la valutazione del tumore ogni 6 settimane (± 7 giorni) dalla prima dose di Simmitecan fino a PD, tossicità intollerabile, ritiro del consenso o morte.
DCR (tasso di controllo della malattia)
Lasso di tempo: L'esame di imaging verrà eseguito per la valutazione del tumore ogni 6 settimane (± 7 giorni) dalla prima dose di Simmitecan fino a PD, tossicità intollerabile, ritiro del consenso o morte.
Il tumore sarà valutato secondo RECIST-1.1. La TC o la risonanza magnetica possono essere utilizzate per l'imaging del tumore a discrezione dello sperimentatore.
L'esame di imaging verrà eseguito per la valutazione del tumore ogni 6 settimane (± 7 giorni) dalla prima dose di Simmitecan fino a PD, tossicità intollerabile, ritiro del consenso o morte.
OS (sopravvivenza globale)
Lasso di tempo: L'esame di imaging verrà eseguito per la valutazione del tumore ogni 6 settimane (± 7 giorni) dalla prima dose di Simmitecan fino a PD, tossicità intollerabile, ritiro del consenso o morte.
Il tumore sarà valutato secondo RECIST-1.1. La TC o la risonanza magnetica possono essere utilizzate per l'imaging del tumore a discrezione dello sperimentatore.
L'esame di imaging verrà eseguito per la valutazione del tumore ogni 6 settimane (± 7 giorni) dalla prima dose di Simmitecan fino a PD, tossicità intollerabile, ritiro del consenso o morte.
tasso di escrezione cumulativo
Lasso di tempo: Tasso di escrezione cumulativo entro 0-72 ore dopo la prima somministrazione di Simmitecan.
Tasso di escrezione cumulativo entro 0-72 ore dopo la prima somministrazione di Simmitecan.

Collaboratori e investigatori

Qui è dove troverai le persone e le organizzazioni coinvolte in questo studio.

Pubblicazioni e link utili

La persona responsabile dell'inserimento delle informazioni sullo studio fornisce volontariamente queste pubblicazioni. Questi possono riguardare qualsiasi cosa relativa allo studio.

Studiare le date dei record

Queste date tengono traccia dell'avanzamento della registrazione dello studio e dell'invio dei risultati di sintesi a ClinicalTrials.gov. I record degli studi e i risultati riportati vengono esaminati dalla National Library of Medicine (NLM) per assicurarsi che soddisfino specifici standard di controllo della qualità prima di essere pubblicati sul sito Web pubblico.

Studia le date principali

Inizio studio

1 ottobre 2016

Completamento primario (Anticipato)

1 dicembre 2020

Completamento dello studio (Anticipato)

1 dicembre 2020

Date di iscrizione allo studio

Primo inviato

3 agosto 2016

Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità

12 agosto 2016

Primo Inserito (Stima)

17 agosto 2016

Aggiornamenti dei record di studio

Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)

14 luglio 2017

Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC

11 luglio 2017

Ultimo verificato

1 luglio 2017

Maggiori informazioni

Queste informazioni sono state recuperate direttamente dal sito web clinicaltrials.gov senza alcuna modifica. In caso di richieste di modifica, rimozione o aggiornamento dei dettagli dello studio, contattare register@clinicaltrials.gov. Non appena verrà implementata una modifica su clinicaltrials.gov, questa verrà aggiornata automaticamente anche sul nostro sito web .

Prove cliniche su Tumore solido avanzato

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