Prevenzione dell'insufficienza cardiaca nel diabete di tipo 2 mediante intervento di esercizio (PROTECTION)

Più di 400 milioni di persone in tutto il mondo sono affette da diabete mellito, la cui prevalenza continua ad aumentare. Nel diabete mellito di tipo 2 (T2DM), fino al 23% dei pazienti presenta disfunzione cardiaca diastolica asintomatica e il 13% sistolica. Lo scompenso cardiaco indotto dal diabete (DIHF), con frazione di eiezione ridotta o preservata, è quindi una delle maggiori complicanze del T2DM, che è caratterizzato da alterazioni strutturali e funzionali del miocardio in assenza di malattia coronarica, altre patologie cardiache o ipertensione. Questi cambiamenti influenzano significativamente la prognosi: i pazienti con DIHF hanno un rischio elevato del 147% di morte prematura entro 4 anni contro il 29% nei pazienti senza DIHF. È quindi della massima importanza prevenire lo sviluppo del DIHF. Sebbene i meccanismi esatti non siano completamente compresi, l'iperglicemia, l'iperinsulinemia e l'iperlipidemia sono considerati fattori di rischio chiave, ma anche lo stress ossidativo e dicarbonilico, i prodotti finali della glicazione avanzata (AGE) e l'infiammazione giocano un ruolo importante nella fisiopatologia del DIHF.

Per prevenire il rimodellamento cardiaco avverso nel T2DM e lo sviluppo di DIHF, i biomarcatori precoci sono obbligatori. A questo proposito, negli ultimi anni la deformazione longitudinale globale (GLS) è emersa come un importante marker predittivo che potrebbe essere valutato durante l'ecocardiografia: la deformazione longitudinale globale consente di rilevare la disfunzione sistolica miocardica subclinica, senza riduzioni osservabili della gittata cardiaca o del ventricolo sinistro frazione di eiezione, spesso anni prima del DIHF. Nei pazienti asintomatici con T2DM senza storia di malattie cardiovascolari, un GLS compromesso è un predittore del futuro rimodellamento avverso del ventricolo sinistro (LV) e di eventi cardiovascolari avversi, fornendo così un valore prognostico incrementale oltre i dati clinici, l'emoglobina glicata (HbA1c) e la funzione diastolica. I ricercatori hanno scoperto che il GLS è effettivamente significativamente ridotto (del ± 14%, a riposo e durante l'esercizio a bassa intensità e ad alta intensità, nei pazienti asintomatici con T2DM ben controllati (HbA1c: 6,9 ± 0,7%). Durante l'esercizio, GLS aumenta nel T2DM, ma non riesce a normalizzarsi rispetto ai controlli sani. Contrariamente all'attuale ipotesi, i dati dei ricercatori dimostrano che un GLS disturbato è molto comune nei pazienti con T2DM.

L'esercizio fisico è fortemente raccomandato ai pazienti con T2DM ed è un trattamento cruciale accanto ai farmaci e alla dieta, in quanto ottimizza (ulteriormente) il controllo glicemico migliorando la sensibilità all'insulina, oltre all'impatto positivo su forma fisica, pressione sanguigna, profilo lipidico e composizione corporea . Prove recenti indicano anche una mortalità significativamente ridotta nei pazienti con T2DM abitualmente fisicamente attivi rispetto a quelli non attivi (rapporto di rischio = 0,61).

Quale tipo di esercizio è più efficace? Ciò che rimane discutibile è se l'intervento di esercizio fisico possa prevenire lo sviluppo di DIHF nei pazienti asintomatici con T2DM. Secondo una recente revisione sistematica del laboratorio dei ricercatori, l'impatto dell'intervento di esercizio sul GLS nel T2DM asintomatico è equivoco: miglioramenti significativi di alcuni studi non possono essere riprodotti in altri. In linea con questi risultati, i dati pilota non pubblicati dei ricercatori rivelano anche la capacità dell'esercizio fisico di migliorare il GLS in alcuni pazienti con T2DM.

I dati dei ricercatori mostrano la potenza dell'esercizio fisico nella prevenzione del DIHF nei pazienti con T2DM asintomatici, ma mostrano anche che gli aspetti cruciali meritano ulteriori studi per massimizzare i benefici dell'esercizio fisico sul GLS nei pazienti con T2DM, e quindi per offrire la massima protezione contro lo sviluppo di DIHF.

L'impatto delle diverse modalità di esercizio (ad es. intensità, volume) su GLS nei pazienti con T2DM è attualmente sconosciuto. Nell'unico studio clinico che ha esaminato i pazienti con T2MD fino ad oggi, i risultati mostrano che l'allenamento ad intervalli ad alta intensità è più efficace per migliorare il GLS, rispetto all'allenamento con esercizi di intensità moderata. Tuttavia, lo studio è distorto a causa della mancanza di supervisione nel gruppo di allenamento moderato-intenso e della mancanza di controllo per un uguale dispendio calorico tra i gruppi di allenamento. Pertanto, è probabile che le differenze nel volume di esercizio possano essere alla base di diversi cambiamenti nel GLS tra i gruppi. In effetti, i dati pilota dei ricercatori, in cui sono stati confrontati gli interventi isocalorici, mostrano risultati diversi: l'allenamento con esercizi di intensità moderata sembra più efficace per migliorare il GLS, rispetto all'allenamento ad intervalli ad alta intensità. Di conseguenza, sebbene ci siano prove che l'esercizio fisico migliora il GLS nei pazienti con T2DM, resta da studiare se diversi volumi o intensità siano di fondamentale importanza.

Nonostante abbiano seguito identici interventi di esercizio, gli studi e i dati pilota dei ricercatori mostrano anche significative variazioni tra soggetti nei cambiamenti nel GLS. Pertanto, l'impatto del fenotipo del paziente, così come l'attività fisica abituale (PA) e le abitudini alimentari, sugli effetti dell'esercizio fisico sul GLS nei pazienti con T2DM è attualmente sconosciuto. Rivelare quali fattori (non) modificabili correlati al paziente (ad es. fenotipo, PA abituale e abitudini alimentari) predicono la reattività del GLS all'intervento all'esercizio nei pazienti con T2DM può portare a un'applicazione più specifica per il paziente di tale intervento o a un'ulteriore personalizzazione dell'intervento.