Dieta Mima Digiuno e Parodontite (FMD) (FMD)

introduzione

La parodontite è una malattia infiammatoria del parodonto causata da microbi. È stato dimostrato che l’infiammazione associata alla parodontite non si limita al parodonto, ma può avere conseguenze di vasta portata nel resto del corpo e che questa può essere in parte mediata dalla diffusione sistemica di microrganismi orali. Le fasi 1 e 2 della terapia parodontale sono anche associate ad una risposta infiammatoria di fase acuta a breve termine, caratterizzata da un aumento dei marcatori infiammatori circolanti della fase acuta, che a sua volta è seguita, in caso di successo, da una riduzione a lungo termine di queste molecole. Nel medio e lungo termine ciò è accompagnato da cambiamenti in altri marcatori di salute vascolare periferica insieme a miglioramenti nel controllo metabolico della durata di almeno 12 mesi. È noto che la parodontite ha una relazione bidirezionale con l’interruzione e la disregolazione metabolica. Un lavoro molto recente ha confermato che la parodontite è associata a infiammazione sistemica misurata dai livelli sierici di proteina C-reattiva (CRP). Inoltre, è stato riportato che il trattamento intensivo della parodontite non chirurgica (fasi 1 e 2) ha portato ad una progressiva riduzione della CRP dopo 90 giorni con un moderato aumento a 180 giorni. Si ritiene che i miglioramenti nel controllo metabolico possano anche migliorare i risultati parodontali, ma i meccanismi esatti di ciò non sono del tutto chiari. Sono state pubblicate anche numerose ricerche umane e sperimentali riguardanti i possibili effetti della nutrizione sulla gestione della parodontite. Uno studio sulle scimmie ha scoperto che la restrizione calorica alimentare a lungo termine (dieta arricchita con vitamine e minerali) smorza l’infiammazione clinica e riduce il grado di deterioramento parodontale secondario alla sfida microbica acuta. Tuttavia, in un altro studio sperimentale sulle scimmie, una dieta ipocalorica a lungo termine (30% in meno dell’apporto calorico giornaliero più vitamine e minerali) sembrava ridurre in modo differenziale la produzione di mediatori infiammatori locali e il rischio di malattia parodontale infiammatoria tra i maschi ma non tra le femmine. Inoltre, una recente revisione sistematica su modelli animali ha concluso che i macronutrienti che hanno un effetto sullo stress ossidativo o sul sistema immunitario (ad esempio, l’acido grasso n-3) sembrano essere importanti per la prevenzione o il trattamento della parodontite. In termini di ricerca sull’uomo, un gruppo coreano, dopo un intervento di controllo del peso di quattro settimane in persone obese parodontalmente sane, ha osservato una riduzione della metalloproteinasi della matrice (MMP)-8, MMP-9 e dell’interleuchina-1β (IL-1β) in fluido crevicolare gengivale (GCF). Un team tedesco ha riferito che una dieta composta da un basso apporto di carboidrati, ricca di acidi grassi Omega 3 e fibre, valori più elevati di vitamina C e D, riduzione delle proteine ​​animali e assunzione mirata di piante contenenti nitrati potrebbe portare a una significativa riduzione della infiammazione parodontale e gengivale, anche se i parametri infiammatori sierologici e il microbioma sottogengivale sembrano non essere influenzati. Più recentemente, uno studio ha rilevato che non esisteva alcuna associazione generale tra i modelli dietetici occidentali (caratterizzati da un maggiore consumo di carne lavorata, carne rossa, burro, latticini ad alto contenuto di grassi, uova e cereali raffinati) o modelli dietetici prudenti (caratterizzati da un maggiore assunzione di verdure, frutta, legumi, cereali integrali, pesce e pollame) e parodontite; tuttavia, quando si consideravano solo gli individui obesi, la dieta occidentale era correlata a un rischio più elevato di parodontite. Un’altra indagine molto recente, basata sull’uso di un indice infiammatorio alimentare, ha dimostrato che il consumo di una dieta pro-infiammatoria era associato a parodontite da moderata a grave nella popolazione adulta generale degli Stati Uniti. È stata introdotta una nuova modalità di digiuno per aumentare la compliance del paziente, poiché le persone solitamente non sono in grado di seguire una dieta rigorosa per un lungo periodo. In particolare, la dieta mima digiuno (FMD), consistente nel 30-50% del normale apporto calorico per 4-7 giorni consecutivi seguito da un periodo di rialimentazione ad libitum una volta al mese, ha mostrato effetti benefici molto promettenti in termini di riduzione del rischio fattori di invecchiamento, diabete, autoimmunità, malattie cardiovascolari, neurodegenerazione e cancro. Nel complesso, vi è ancora incertezza sul potenziale ruolo del digiuno periodico sui parametri clinici e infiammatori parodontali. A nostra conoscenza, nessuno studio ha indagato il potenziale effetto dell’afta epizootica sulla risposta sistemica e parodontale dopo il trattamento della parodontite.

Obiettivi

Lo scopo principale di questo studio è verificare se una dieta mima digiuno può influenzare la risposta sistemica e parodontale dopo terapia parodontale non chirurgica. L’ipotesi nulla è che una dieta mima digiuno non modifichi la risposta infiammatoria locale e sistemica post-trattamento.

Progettazione dello studio

Si tratta di uno studio clinico in doppio cieco (valutatore dei risultati e statistico), multicentrico, randomizzato con gruppi paralleli e un rapporto di assegnazione 1:1, con pilota interno. Tutti i pazienti reclutati riceveranno lo stesso protocollo per la terapia parodontale (fasi 1 e 2). Un gruppo (test) sarà sottoposto a tre cicli di FMD. Il programma FMD è un programma dietetico a base vegetale progettato per ottenere effetti simili al digiuno fornendo allo stesso tempo macro e micronutrienti per ridurre al minimo il peso del digiuno e gli effetti avversi. La FMD è composta al 100% da ingredienti generalmente considerati sicuri (GRAS) e comprende zuppe brevettate a base di verdure, barrette energetiche, bevande energetiche, cracker, olive, tisane e integratori. Tutti gli alimenti da consumare giornalmente sono confezionati singolarmente per consentire ai soggetti di scegliere quando mangiare evitando di consumare accidentalmente componenti del giorno successivo. La FMD consiste in un regime di 5 giorni che fornisce circa 1.100 kilocalorie per il primo giorno; circa 750 kilocalorie al giorno dal secondo al quinto giorno. Al contrario, l’altro gruppo (controllo) continuerà con la dieta normale.

Selezione del soggetto

Questo è uno studio multicentrico. I partecipanti saranno selezionati dal personale clinico/studenti dell'Università Internazionale della Catalunya (UIC), dell'Università Complutense di Madrid (UCM), dell'Università di Santiago de Compostela, dell'Università di Murcia e dell'Università di Granada tra i pazienti affetti da parodontite che frequentano i rispettivi ospedali. I ricercatori si aspettano 24 partecipanti idonei disponibili all'anno e presumono che il 70% di loro accetterà di prendere parte allo studio dopo aver espresso interesse iniziale.

Procedure di studio

Reclutamento del soggetto

I pazienti dell'Università Internazionale della Catalunya, dell'Università Complutense, di Santiago de Compostela e delle Università di Granada verranno contattati individualmente per il reclutamento nel campus e all'interno della facoltà di Odontoiatria. Dopo aver espresso un interesse iniziale, ai potenziali partecipanti verrà fornita una scheda informativa e la possibilità di porre domande ai membri del gruppo di studio tramite e-mail o telefono. Se poi esprimono il desiderio di partecipare, saranno invitati a una visita di screening. A ogni individuo verranno concesse almeno 24 ore e fino a una settimana per decidere se desidera partecipare. Gli individui saranno rimborsati per il loro tempo con un pagamento al completamento dello studio.

Procedure di screening

Alla visita di screening, il richiedente formato o il dentista dello studio richiederanno il consenso, che verrà registrato tramite un modulo di consenso scritto del partecipante che dettaglia la procedura completa dello studio e una lista di controllo dell'accordo per ciascun metodo di raccolta dati. Una volta dato il consenso, ciascun partecipante iscritto verrà registrato in un modulo Registro partecipanti. Lo screening iniziale servirà a garantire che ogni individuo sia conforme ai criteri di inclusione ed esclusione delineati. Questo sarà valutato raccogliendo una storia orale e sarà registrato su un modulo cartaceo del registro di screening. I partecipanti dovranno sottoporsi a un esame parodontale dal dentista dello studio per garantire l'idoneità.

Procedure di randomizzazione e occultamento dell'assegnazione

La randomizzazione centrale iniziale verrà effettuata utilizzando il metodo della "busta sigillata" da personale non direttamente coinvolto nello studio, presso il Guy's Hospital. Per importanti fattori influenti (“centro”) verrà effettuata una randomizzazione stratificata come raccomandato. Non verrà effettuata alcuna stratificazione per età, perché per campioni di piccole dimensioni, la stratificazione dovrebbe essere limitata a uno o pochissimi fattori e perché l'influenza dell'età è limitata dal disegno dello studio e sarà adeguata nelle analisi statistiche. Per ciascun centro i pazienti verranno assegnati a uno dei due gruppi di trattamento utilizzando un elenco di randomizzazione precedentemente preparato dallo statistico dello studio. L'elenco verrà generato mediante randomizzazione bloccata. In ciascun centro verrà utilizzata una busta sigillata per garantire l'occultamento dell'assegnazione. Il partecipante verrà assegnato per un trattamento di prova o di controllo tra i giorni -7/-10 e il giorno 0. Il terapista verrà informato dell'assegnazione del trattamento aprendo la busta all'inizio dell'appuntamento per il trattamento.

Programma per ogni visita

I partecipanti che hanno espresso un certo interesse a partecipare tramite discussioni faccia a faccia o risposte agli annunci pubblicitari saranno invitati a una visita di screening. Ciò avrà luogo, come tutte le visite di studio, presso l'Hospital General de Catalunya (Barcellona) e presso le Unità di Odontostomatologia (Clinica de Odontologia) di Madrid, Santiago de Compostela, Murcia e Granada, e dovrebbe durare circa 45 minuti. Ciò avrà luogo in un orario e in una data reciprocamente convenienti per il potenziale partecipante e il dentista dello studio, entro i limiti della disponibilità dello spazio clinico. Qui verranno inizialmente interrogati sui loro dati personali/storia medica e sottoposti a una visita odontoiatrica. Se risultano idonei, verranno informati quando inizierà la fase successiva dello studio e successivamente verrà fissato un appuntamento per iniziare l'indagine. Il trattamento sarà fornito dagli studenti post-laurea del Master in Parodontologia di ciascun centro.

Una o due settimane dopo, il giorno -7/-10 (appuntamento di base o visita 1), verrà dato e firmato il consenso informato. Verranno raccolti campioni di sangue, GCF, placca e feci. Verranno controllati l'anamnesi, gli eventi avversi e i farmaci concomitanti e verrà effettuato un esame orale comprendente la registrazione del numero di denti e in 6 siti per dente, profondità di sondaggio, recessione (mm) e sanguinamento dopo il sondaggio. Verrà fornita una profilassi, motivazione e istruzioni di igiene orale molto superficiali.

Il giorno 0 (mattina) (visita 2), i pazienti assegnati al gruppo di test inizieranno la FMD per 5 giorni consecutivi. Tutti i pazienti saranno sottoposti a procedure di strumentazione subgengivale per tutta la bocca (PMPR) e verranno rafforzate istruzioni igieniche più dettagliate. Verranno controllati l'anamnesi, gli eventi avversi e i farmaci concomitanti e verrà effettuato un esame orale per individuare eventuali complicanze. Un dietista registrato e qualificato (proveniente da uno dei centri) discuterà dell'afta epizootica con i pazienti e distribuirà anche un sondaggio per segnalare gli alimenti non consumati e il cibo extra consumato.

Il giorno 1 (v3), verranno prelevati campioni di sangue e GCF. Verranno controllati l'anamnesi, gli eventi avversi e i farmaci concomitanti, verrà effettuato un esame orale per individuare eventuali complicanze.

Il giorno 7 (v4), verranno prelevati campioni di sangue e GCF. Verranno controllati l'anamnesi, gli eventi avversi e i farmaci concomitanti, verrà effettuato un esame orale per individuare eventuali complicanze.

Il giorno 45±5 (v5), verranno prelevati campioni di sangue e GCF. Verranno rafforzate le istruzioni di igiene orale e verrà fornita una sessione di ablazione sopragengivale con lucidatura. Il secondo ciclo di FMD verrà avviato nei pazienti del gruppo test. Verranno controllati l'anamnesi, gli eventi avversi e i farmaci concomitanti, verrà effettuato un esame orale per individuare eventuali complicanze.

Il giorno 85 ±5 (v6), verrà avviato il terzo ciclo di FMD nei pazienti del gruppo test. Verranno controllati l'anamnesi, gli eventi avversi e i farmaci concomitanti, verranno rafforzate le istruzioni di igiene orale e verrà fornita una sessione di ablazione sopragengivale con lucidatura.

Il giorno 90±5 (v7), verranno registrate le misurazioni su grafici parodontali dell'intera bocca. Verranno prelevati campioni di sangue e campioni GCF. Verranno rafforzate le istruzioni di igiene orale e, se necessario, verrà fornita una seduta di terapia parodontale di supporto. Verranno controllati l'anamnesi, gli eventi avversi e i farmaci concomitanti, verrà effettuato un esame orale per individuare eventuali complicanze.

Il giorno 180 ±10 (v8), verranno registrate le misurazioni su grafici parodontali dell'intera bocca in 6 siti per dente: profondità di sondaggio, recessione (mm) e sanguinamento dopo il sondaggio. Verranno prelevati campioni di sangue, GCF, placca e feci. Le istruzioni di igiene orale saranno rafforzate. Verranno controllati l'anamnesi, gli eventi avversi e i farmaci concomitanti, verrà effettuato un esame orale per individuare eventuali complicanze.

*I pazienti verranno chiamati una o due volte durante ogni ciclo di FMD per verificare che tutto proceda correttamente e per risolvere eventuali problemi o dubbi che potrebbero avere.

Procedure di follow-up

Se un partecipante perde più visite (2/3), potrebbe essere considerato un abbandono. Tuttavia, saranno inclusi nell’analisi “intention-to-treat”.

Definizione di fine studio

Lo studio sarà completo una volta che tutti i partecipanti avranno terminato tutte le fasi del periodo clinico e sarà stata eseguita l'elaborazione/analisi del materiale biologico e dei punteggi clinici.

Raccolta/etichettatura/registrazione dei campioni

I campioni verranno raccolti durante la visita di studio dal paziente da dentisti qualificati dell'Università Internazionale della Catalunya, dell'Università Complutense di Madrid, dell'Università di Santiago de Compostela, dell'Università di Murcia e dell'Università di Granada che parteciperanno a questo studio. Durante la raccolta di tutti i tipi di campioni, verranno utilizzati un'adeguata igiene delle mani, guanti aderenti e articoli da esame sterili monouso per garantire l'integrità dei campioni raccolti e la sicurezza dell'esaminatore e del partecipante. Prima di ogni visita verranno preparate provette etichettate pseudo-anonime, con l'etichetta composta dal numero del partecipante preceduto dalla designazione del tipo di campione, ad es. G per GCF, B per sangue, S per saliva, SubP per placca subgengivale ecc. La raccolta dei campioni avrà luogo ad ogni visita prima dell'esame clinico, per evitare che la manipolazione fisica disturbi il sito di campionamento o causi lievi lesioni gengivali sanguinamento che potrebbe contaminare il campione raccolto. Le strisce GCF Periopaper® (Pro-flow Inc., Amityville, New York, USA) verranno posizionate nella fessura gengivale dei denti con il sito della tasca più profondo (aspetto buccale) in ciascun quadrante. Verranno quindi immediatamente misurati su un trasduttore elettronico calibrato Periotron 8000 (Pro-Flow Inc., Amityville, New York, USA), che quantificherà la quantità di GCF raccolta. Una volta misurate, le strisce GCF per quella visita verranno tutte conservate a -80ºC in un'unica provetta da 2 ml e raggruppate per ulteriori analisi. 4 ml di sangue venoso verranno raccolti dal braccio del partecipante in vacutainer sterili evacuati con chiusura di sicurezza Hemogard, contenenti l'anticoagulante K2 sale di potassio di EDTA (acido etilene diammino tetra acetico) che è stato spruzzato sulla superficie interna del tubo. I campioni verranno prelevati da prelievi esperti e formati. Per ridurre questo rischio di svenimento, i partecipanti saranno su un lettino semi-reclinato per tutta la durata del campionamento e per cinque minuti successivi al campionamento. Un ricercatore sarà sempre presente con il partecipante per garantire che non si verifichino cadute o lesioni in caso di svenimento. Gli aghi usati verranno gettati in un contenitore sicuro per oggetti taglienti. I campioni di siero verranno centrifugati per 10 minuti a 11.000 RPM, quindi immediatamente divisi in aliquote da 0,2 ml - 0,5 ml e conservati in un congelatore a -80°C, fino al momento dell'analisi. I campioni di placca subgengivale verranno raccolti dalla superficie buccale del dente dal dentista dello studio utilizzando una curette sterile, rispettivamente da sotto il margine gengivale. La placca verrà raccolta dai denti con il sito della tasca più profonda (superficie buccale) ad ogni visita di studio. Questi denti sono stati selezionati per avere una buona combinazione di molari e incisivi. La placca raccolta da questi quattro denti verrà riunita in 1 ml di Tris-EDTA 0,1x sterile e conservata a -80°C. Ai partecipanti verranno forniti kit di raccolta domiciliare per il campionamento delle feci in soluzione conservante ([http://www.microbiome-standards.org)] http://www.microbiome- standard.org) e questo campione verrà inviato al laboratorio locale entro 7 giorni dalla raccolta. Al ricevimento dei campioni di feci in laboratorio, i campioni verranno conservati a -80 C. Tutti gli articoli monouso biologicamente contaminati verranno scartati nel contenitore per rischi biologici corretto per il trattamento e la rimozione. Tutti i campioni prelevati verranno registrati nella CRF cartacea del partecipante per quella visita di studio, con la data e l'ora del prelievo registrate e le iniziali del dentista dello studio che ha effettuato la raccolta. Questo verrà registrato anche nel foglio di calcolo Excel dello studio. Se non è possibile prelevare un particolare campione durante la visita, il motivo sarà indicato nell'apposita sezione "Note aggiuntive" della CRF.

Procedure di analisi dei campioni

Tutti gli esperimenti saranno condotti nei laboratori Microbiome and Salivary, Guy's Hospital. I campioni GCF verranno scongelati ed eluiti in PBS (pH 7,2±0,2) integrato con Easypack Protease Inhibitor Cocktail (Roche) come descritto in Curtis et al. 1988. In breve, le strisce di periopaper verranno posizionate in una provetta per microcentrifuga perforata da 0,5 ml che verrà mantenuta all'interno di una provetta da 1,5 ml. Il tampone di eluizione (50μL) verrà aggiunto alle strisce e posto in un agitatore vortex per 2 minuti prima della centrifugazione per 15 minuti a 11.000 giri/min e 4 ̊C. La centrifugazione verrà ripetuta aggiungendo altri 50μL di tampone di eluizione alle strisce, per ottenere circa 90μL di GCF eluito totale. La concentrazione proteica sarà quantificata utilizzando una piastra LVis (BMG Labtech CLARIOstar) calibrata con albumina di siero bovino (Sigma). L'analisi GCF per gli analiti selezionati verrà eseguita da Luminex. I campioni verranno elaborati presso il KCL Center for Host-Microbiome Interactions, fl.17 Guys Tower Wing. I campioni di placca e feci saranno sottoposti all'estrazione del DNA seguendo procedure standard nel nostro laboratorio e saranno analizzati utilizzando il sequenziamento del DNA di nuova generazione per caratterizzare il microbiota sottogengivale al fine di identificare e determinare i livelli dei principali agenti patogeni batterici parodontali e i cambiamenti microbici a livello di comunità nei siti trattati sia con protocolli di test che di controllo. I campioni di sangue verranno testati per citochine, proteine ​​di fase acuta e marcatori infiammatori utilizzando varie tecniche come Western blot o test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA), che determineranno la presenza e la quantità di questi nel sangue. Il liquido crevicolare gengivale verrà analizzato per individuare mediatori infiammatori, anticorpi, peptidi e citochine, sempre utilizzando tecniche come ELISA. Verranno valutati i livelli circolanti di IGF-1, il livello di glucosio nel sangue a digiuno, il livello di β-idrossibutirrato nel sangue per monitorare la compliance alla FMD.

ELISA (saggio immunoassorbente legato a un enzima a due siti ad alta sensibilità): rilevamento di IL-6.

Cobas Integra 700 (test immuno-turbidimetrico automatizzato ad alta sensibilità): rilevamento di HsCRP.

I dati generati da questi esperimenti verranno archiviati su computer King sicuri e protetti da password, compresi quelli nei laboratori Salivary e Microbiome e sul laptop di studio fornito da King.

Procedure di conservazione dei campioni

I campioni di sangue, saliva, placca e GCF saranno conservati a -80ºC in congelatori HTA sicuri e chiusi nei laboratori dell'Università Internazionale della Catalunya, dell'Università Complutense di Madrid, dell'Università di Santiago de Compostela e dell'Università di Granada. Ciò garantirà stabilità a lungo termine nella preparazione per l'elaborazione dei campioni. Dopo la raccolta, i campioni di feci verranno inviati dai pazienti a ciascun centro partecipante in buste sigillate preaffrancate. Man mano che vengono conservati, tutti i campioni verranno controllati nella loro integrità fisica e i campioni da congelare verranno quindi registrati in un database informatico protetto e protetto da password, che registra la loro posizione nel congelatore e l'ora/data in cui sono stati conservati. Sul CRF sarà inoltre presente una copia cartacea fisica della registrazione dei campioni conservati. La conservazione, il trasporto, l'uso e lo smaltimento finale del campione fornito saranno condotti in conformità con lo Human Tissue Act del 2004 del Regno Unito e con le Direttive UE sui tessuti e sulle cellule. Se i campioni non vengono elaborati immediatamente, verranno archiviati in modo pseudo-anonimo per ulteriori analisi in un secondo momento. I campioni verranno trasferiti al laboratorio Salivary, Guy's Hospital e saranno archiviati per 10 anni dopo il completamento. Una volta scaduta l'approvazione etica per lo studio, i campioni di sangue, saliva e GCF verranno smaltiti in conformità con lo Human Tissue Act 2004 e eventuali modifiche allo stesso, o trasferiti a una banca dei tessuti.

Spedizione del campione dalla Spagna al Regno Unito

I campioni verranno collocati in un igloo che può contenere ghiaccio/ghiaccio secco sufficiente per garantire che i campioni siano mantenuti alla temperatura corretta per un periodo più lungo del tempo di viaggio stimato. Quindi, l'igloo di polistirolo viene parzialmente riempito con ghiaccio/ghiaccio secco lasciando spazio per campioni e ghiaccio extra. I campioni possono essere collocati in un sacchetto di plastica sigillato per facilitare la catalogazione. L'igloo viene quindi riempito con ghiaccio secco per coprire i campioni e un modulo di spedizione e, inoltre, viene inclusa una copia dell'etichetta con l'indirizzo in un sacchetto di plastica sigillato per i campioni. Sull'igloo verrà posizionato un coperchio e fissato con nastro adesivo. Successivamente, l'igloo viene avvolto in una resistente carta da imballaggio marrone e prima della consegna vengono attaccate sia un'etichetta con l'indirizzo che un'etichetta di pericolo per temperature molto basse. Verrà selezionato il mezzo di trasporto più veloce (es. aereo) in modo da completare la spedizione nel minor tempo possibile.

Valutazione della sicurezza

Gli investigatori non prevedono rischi significativi per il partecipante coinvolto nella raccolta dei campioni, compresi i campioni di sangue, poiché si tratta di procedure consolidate. Sulla base della letteratura precedente, un possibile rischio potrebbe riguardare alcuni eventi avversi sistemici lievi/moderati causati dal regime dietetico per l’afta epizootica, tra cui affaticamento, debolezza e mal di testa. Esiste anche un leggero rischio di svenimento durante o dopo il prelievo di sangue. Per ridurre questo rischio, i partecipanti saranno su un lettino semi-reclinato per tutta la durata del campionamento e per cinque minuti successivi al campionamento. Un ricercatore sarà sempre presente con il partecipante per garantire che non si verifichino cadute o lesioni in caso di svenimento. Se l'esaminatore subisce una ferita da puntura d'ago durante la raccolta del campione di sangue o si verifica una lesione da graffio, verranno implementate procedure locali per rispondere a tale incidente. Non si prevede che si verifichino eventi avversi gravi durante il corso dello studio.

Segnalazione etica

Un evento avverso è qualsiasi segno, sintomo o malattia sfavorevole e non intenzionale associato allo studio. Qualora si verificasse un evento avverso, come svenimento durante il prelievo di sangue, lo sperimentatore informerà il ricercatore capo, per l'inclusione nel file dello studio CRF. Un evento avverso grave (SAE) è un evento che causa la morte, richiede il ricovero ospedaliero del partecipante, causa disabilità persistente o causa un difetto congenito. In tal caso, verrà registrata una segnalazione entro 24 ore dalla conoscenza dell'evento e una relazione al comitato etico entro 15 giorni dalla conoscenza dell'evento. Il modulo deve essere compilato in dattiloscritto e firmato dal ricercatore capo. Il REC principale confermerà la ricezione dei rapporti di sicurezza entro 30 giorni.

Adempimenti e recesso

Conformità del soggetto

La conformità dei partecipanti sarà valutata ad ogni visita di studio. Un'anamnesi medica auto-riferita garantirà che il partecipante non abbia intrapreso alcuna azione (ad esempio, ha iniziato a partecipare a un altro studio clinico) o ha sviluppato una condizione o ha iniziato ad assumere farmaci (ad es. assumendo antibiotici sistemici), cosa vietata dai criteri di esclusione. Inoltre, la compliance sarà valutata sulla base di esami del sangue tenendo conto delle riduzioni dei livelli circolanti di IGF-1. Ciò verrà registrato su una checklist sulla CRF. Ciascun paziente deve compilare un diario alimentare per tutta la durata dello studio, compresi i cicli di FMD per i pazienti testati. Anche la mancata compilazione del diario alimentare verrebbe registrata come abbandono, data l’importanza cruciale della dieta per la validità dello studio. Infine, se un partecipante inaspettatamente non si presenta a una visita di studio, gli verrà richiesto di recarsi in clinica alla prima occasione possibile.

Ritiro/abbandono dei soggetti

I partecipanti possono ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento. Ciò avverrebbe attraverso una discussione verbale tra il partecipante e qualsiasi membro del gruppo di studio e la loro decisione verrà registrata su un modulo di ritiro scritto. I motivi del ritiro potrebbero essere dovuti, ad esempio, a un disagio fisico o ad un impegno di tempo eccessivo. Al termine dell’analisi dei dati, in cui tutti i dati anonimizzati verrebbero raccolti, i partecipanti non sarebbero più in grado di ritirare i propri dati dallo studio, cosa che verrebbe chiarita nella fase iniziale di reclutamento. La data ultima per questo è la fine dello studio. Alcune circostanze potrebbero richiedere al gruppo di studio di decidere di ritirare i partecipanti dallo studio, come una significativa non conformità al protocollo, ad esempio la mancata partecipazione a più visite di studio, o altri eventi che soddisferebbero i criteri di esclusione. Ciò comporterebbe parlare con il partecipante per informarlo e spiegare loro la decisione, e la decisione verrà registrata su un modulo di ritiro scritto. Se la non conformità viene rilevata durante una visita di studio, verrà registrata anche nella sezione "Note aggiuntive" della CRF. I soggetti non verranno sostituiti in caso di ritiro degli individui.

Considerazioni statistiche

Calcolo della dimensione del campione

Non sono stati pubblicati studi sull’uso dell’afta epizootica nei pazienti con parodontite. Pertanto, in letteratura non sono disponibili dati sulla fattibilità e sulla dimensione del campione richiesto. è molto difficile stimare quale sarebbe la dimensione corretta del campione di studio e, di conseguenza, questo studio è concepito come un pilota interno. Mentre Browne e collaboratori (1995) suggerivano che sarebbero necessari 30 pazienti come regola pratica per la dimensione del campione, Kieser & Wassmer (1996) hanno scoperto che una dimensione del campione pilota compresa tra 20 e 40 ridurrebbe al minimo la dimensione complessiva del campione di uno studio più ampio. Seguendo il suggerimento di luglio 2009, per questo studio verranno reclutati 12 pazienti per braccio di studio.

Analisi provvisoria e criteri di fattibilità/progressione

La decisione di procedere con lo studio più ampio (e la relativa dimensione del campione) dipenderà dai criteri di fattibilità/progressione riportati di seguito.

ASPETTI DI FATTIBILITÀ CRITERI DI PROGRESSIONE DA SODDISFARE

Disponibilità ad essere randomizzato ≥ 50% dei pazienti contattati è d'accordo Conformità auto-riferita alla dieta ≥ 66% dei pazienti del gruppo di test rispetto auto-riferita (definita come non più di 1 giorno in cui la dieta non è stata seguita) Conformità testata alla dieta ≥ 66 La percentuale di pazienti del gruppo di test mostra compliance in base all'analisi del sangue (definita come una riduzione del 20-30% dei livelli circolanti di IGF-1) (Wei 2017) Accettazione dei campioni di sangue ≥ 66% dei pazienti reclutati ha effettuato il prelievo di tutti i campioni di sangue secondo il protocollo Assenza di eventi avversi gravi Nessun paziente segnala eventi avversi gravi che potrebbero essere correlati alla dieta testata

Se tutti i criteri di cui sopra vengono soddisfatti, verrà effettuata l'analisi dei dati esistenti fino a 3 mesi, utilizzando i dati dei 24 pazienti "pilota interno". Le medie e le deviazioni standard dei valori CRP a 3 mesi verranno utilizzate per calcolare la dimensione del campione richiesta per lo studio più ampio. Il follow-up dei pazienti in studio continuerà fino a 6 mesi dopo il trattamento. Nel caso in cui la differenza tra i gruppi per l’esito primario (CRP a 3 mesi) fosse minima, determinando una dimensione del campione molto ampia, si potrebbe decidere di non procedere al reclutamento di un gruppo più ampio di pazienti e il reclutamento verrà interrotto. Tuttavia, i pazienti ancora nello studio verranno seguiti fino all'ultimo follow-up dello studio (180 giorni).

analisi statistica

L'esito primario dello studio sono i livelli circolanti di CRP a 3 mesi dopo il trattamento (test rispetto a controllo). Tuttavia, la parte pilota interna/di fattibilità dello studio dovrà essere completata prima di valutare se procedere con una dimensione del campione di studio a piena potenza. Se i criteri di fattibilità vengono soddisfatti, la differenza nei livelli di CRP a 3 mesi dopo il trattamento tra i gruppi verrà utilizzata per la dimensione del campione e verrà formulato un piano statistico formale. Verranno utilizzati diversi pacchetti statistici per scopi diversi, Stata 14 (StataCorp LLC, College Station, Texas, USA) sarà il pacchetto principale e R (con plug-in R-Studio), verrà utilizzato per analisi aggiuntive, entrambi con routine specifiche creato per questo studio. Verrà applicato il test di Shapiro-Wilk per verificare se le variabili quantitative analizzate seguono una distribuzione normale e verrà effettuata una trasformazione logaritmica in quelle che non la seguono. Verrà descritto il profilo della popolazione e dei gruppi di studio. I risultati delle variabili qualitative saranno espressi in proporzioni e le variabili quantitative saranno espresse come medie e deviazione standard, inclusi gli intervalli di confidenza al 95%. Verrà inoltre ottenuta la distribuzione della popolazione per ciascuno dei parametri clinici, biochimici e microbiologici. Per l'analisi bivariata, verrà utilizzato il test chi-quadrato per determinare se esiste un'associazione statisticamente significativa tra due variabili qualitative, i dati verranno presentati come tabelle di contingenza, quando il test chi-quadrato non soddisfa le condizioni di validità Test esatto di Fisher sarà applicato.

Per confrontare le medie di due variabili indipendenti per le analisi intergruppo, verrà utilizzato il test T di Student, considerando il test T di Student per campioni appaiati nelle analisi intra-gruppo. Se le normali ipotesi non sono soddisfatte, verrà applicato il test non parametrico "U di Mann-Whitney". Per le analisi intragruppi verrà utilizzato l'ANOVA per misure ripetitive o il test di Friedman. L'analisi multivariata sarà effettuata mediante un modello di regressione lineare multipla e di regressione logistica ordinale introducendo in esso le variabili indipendenti con un livello di significatività inferiore a 0,20. Le condizioni saranno verificate mediante analisi residue di eteroschedasticità e linearità. Il livello di significatività statistica per questo studio sarà p<0,05.

Regole di arresto/interruzione e violazione del codice di randomizzazione

Gli investigatori non prevedono alcun rischio legato alla raccolta dei campioni e all'afta epizootica, poiché si tratta di procedure consolidate. Pertanto, i ricercatori prevedono che non dovrebbe essere necessario interrompere alcuna parte dello studio e che non dovrebbe essere necessario interrompere lo studio a causa di problemi di sicurezza dei partecipanti. Tuttavia, poiché l'afta epizootica non è stata testata su pazienti affetti da parodontite, nell'improbabile caso in cui si verifichi un evento avverso grave, verrà registrata una segnalazione allo Sponsor entro 24 ore dalla conoscenza dell'evento e una segnalazione al comitato etico entro 15 giorni di conoscenza dell'evento. Successivamente verrà presa la decisione se lo studio debba essere interrotto o meno in collaborazione con questi organismi.