Vasten-nabootsend dieet en parodontitis (MKZ) (FMD)

Invoering

Parodontitis is een microbieel veroorzaakte ontstekingsziekte van het parodontium. Er is aangetoond dat de parodontitis-geassocieerde ontsteking niet beperkt blijft tot het parodontium, maar verstrekkende gevolgen kan hebben in de rest van het lichaam, en dat dit gedeeltelijk kan worden gemedieerd door systemische verspreiding van orale micro-organismen. Stappen 1 en 2 van parodontale therapie gaan ook gepaard met een kortdurende ontstekingsreactie in de acute fase, gekenmerkt door verhoging van circulerende ontstekingsmarkers in de acute fase, die op zijn beurt, indien succesvol, wordt gevolgd door een reductie van deze moleculen op langere termijn. Op de middellange tot langere termijn gaat dit gepaard met veranderingen in andere markers van de perifere vasculaire gezondheid, naast verbeteringen in de metabolische controle die minstens twaalf maanden aanhouden. Het is bekend dat parodontitis een bidirectionele relatie heeft met metabole verstoring en ontregeling. Een zeer recent werk bevestigde dat parodontitis geassocieerd is met systemische ontstekingen, zoals gemeten aan de hand van serum C-reactief proteïne (CRP) niveaus. Bovendien is gemeld dat intensieve, niet-chirurgische behandeling van parodontitis (stappen 1 en 2) leidde tot een progressieve reductie van CRP na 90 dagen met een matige toename na 180 dagen. Er wordt gedacht dat verbeteringen in de metabolische controle ook de parodontale uitkomsten kunnen verbeteren, maar de exacte mechanismen hiervoor zijn niet helemaal duidelijk. Er zijn ook verschillende menselijke en experimentele onderzoeken gepubliceerd over de mogelijke effecten van voeding op de behandeling van parodontitis. Uit een onderzoek bij apen is gebleken dat langdurige caloriebeperking in de voeding (dieet verrijkt met vitamines en mineralen) de klinische ontsteking dempt en de mate van parodontale afbraak als gevolg van een acute microbiële uitdaging vermindert. Uit een ander experimenteel onderzoek bij apen bleek echter dat een langdurig hypocalorisch dieet (30% minder dagelijkse calorie-inname plus vitamines en mineralen) de productie van lokale ontstekingsmediatoren en het risico op inflammatoire parodontitis bij mannen, maar niet bij vrouwen, verschillend verminderde. Bovendien werd in een recente systematische review van diermodellen geconcludeerd dat macronutriënten die een effect hebben op oxidatieve stress of het immuunsysteem (dat wil zeggen n-3-vetzuren) belangrijk lijken te zijn voor de preventie of behandeling van parodontitis. In termen van menselijk onderzoek heeft een Koreaanse groep, na een gewichtsbeheersingsinterventie van vier weken bij parodontaal gezonde zwaarlijvige mensen, een vermindering van matrix metalloproteïnase (MMP)-8, MMP-9 en interleukine-1β (IL-1β) waargenomen in de lever. gingivale creviculaire vloeistof (GCF). Een Duits team rapporteerde dat een dieet dat bestaat uit een lage koolhydraatinname, een rijkdom aan Omega 3-vetzuren en vezels, hogere vitamine C- en D-waarden, een vermindering van dierlijke eiwitten en een gerichte inname van nitraathoudende planten zou kunnen leiden tot een significante vermindering van de vitamine C- en D-waarden. parodontale en gingivale ontsteking, ook al lijken serologische ontstekingsparameters en het subgingivale microbioom onaangetast te blijven. Meer recentelijk is uit een onderzoek gebleken dat er geen algemeen verband bestaat tussen westerse voedingspatronen (gekenmerkt door een hogere inname van verwerkt vlees, rood vlees, boter, vetrijke zuivelproducten, eieren en geraffineerde granen) of verstandige voedingspatronen (gekenmerkt door een hogere inname van groenten, fruit, peulvruchten, volle granen, vis en gevogelte) en parodontitis; Wanneer echter uitsluitend zwaarlijvige personen in aanmerking werden genomen, was een westers dieet gerelateerd aan een hoger risico op parodontitis. Een ander zeer recent onderzoek, gebaseerd op het gebruik van een voedingsinflammatoire index, toonde aan dat het consumeren van een pro-inflammatoir dieet geassocieerd was met matige tot ernstige parodontitis in de algemene volwassen bevolking van de VS. Er is een nieuwe manier van vasten geïntroduceerd om de therapietrouw van de patiënt te vergroten, vanwege het feit dat mensen doorgaans niet gedurende langere tijd een strikt dieet kunnen volgen. Met name het vasten-nabootsende dieet (MKZ), bestaande uit 30-50% van de normale calorie-inname gedurende 4-7 opeenvolgende dagen, gevolgd door een ad libitum periode van hervoeding eenmaal per maand, vertoonde veelbelovende gunstige effecten in termen van risicovermindering. factoren voor veroudering, diabetes, auto-immuniteit, hart- en vaatziekten, neurodegeneratie en kanker. Over het algemeen bestaat er nog steeds onzekerheid over de mogelijke rol van periodiek vasten op parodontale klinische en inflammatoire parameters. Voor zover wij weten, is er geen onderzoek gedaan naar het potentiële effect van MKZ op de systemische en parodontale respons na parodontitisbehandeling.

Doelstellingen

Het belangrijkste doel van deze studie is om te testen of een dieet dat het vasten nabootst de systemische en parodontale respons na niet-chirurgische parodontale therapie kan beïnvloeden. De nulhypothese is dat een dieet dat het vasten nabootst de lokale en systemische ontstekingsreactie na de behandeling niet verandert.

Studieontwerp

Dit is een dubbelblinde (uitkomstbeoordelaar en statisticus), multicenter, gerandomiseerde klinische studie met parallelle groepen en een 1:1 toewijzingsratio, met interne pilot. Alle geworven patiënten krijgen hetzelfde protocol voor parodontale therapie (stap 1 en 2). Eén groep (test) zal worden onderworpen aan drie cycli van MKZ. Het MKZ-programma is een plantaardig dieetprogramma dat is ontworpen om vastenachtige effecten te bereiken en tegelijkertijd zowel macro- als micronutriënten te bieden om de last van het vasten en de nadelige effecten te minimaliseren. De MKZ bestaat voor 100% uit ingrediënten die algemeen als veilig worden beschouwd (GRAS) en omvat eigen groentesoepen, energierepen, energiedrankjes, crackersnacks, olijven, kruidenthee en supplementen. Alle items die per dag moeten worden geconsumeerd, worden individueel verpakt, zodat de proefpersonen kunnen kiezen wanneer ze willen eten, terwijl wordt vermeden dat ze per ongeluk componenten van de volgende dag consumeren. De MKZ bestaat uit een 5-daags regime dat de eerste dag ongeveer 1.100 kilocalorieën levert; ongeveer 750 kilocalorieën per dag voor de tweede tot en met de vijfde dag. Integendeel, de andere groep (controle) gaat door met hun normale dieet.

Onderwerp selectie

Dit is een multicenteronderzoek. Deelnemers worden gescreend door klinische medewerkers/studenten van de Internationale Universiteit van Catalunya (UIC), de Complutense Universiteit van Madrid (UCM), de Universiteit van Santiago de Compostela, de Universiteit van Murcia en de Universiteit van Granada onder parodontitispatiënten die de respectievelijke ziekenhuizen bezoeken. De onderzoekers verwachten dat er per jaar 24 in aanmerking komende deelnemers beschikbaar zijn en gaan ervan uit dat 70% van hen zal instemmen met deelname aan het onderzoek nadat zij aanvankelijk interesse hebben getoond.

Studieprocedures

Onderwerp werving

Patiënten van de Internationale Universiteit van Catalonië, de Complutense Universiteit, Santiago de Compostela en de Universiteiten van Granada zullen individueel worden benaderd voor werving op de campus en binnen de Tandheelkundige faculteit. Na blijk te hebben gegeven van een eerste interesse, ontvangen potentiële deelnemers een informatieblad en de mogelijkheid om via e-mail of telefoon vragen te stellen aan leden van het onderzoeksteam. Als zij vervolgens de wens kenbaar maken om deel te nemen, worden zij uitgenodigd voor een screeningsbezoek. Iedereen krijgt minimaal 24 uur en maximaal een week de tijd om te beslissen of hij of zij wil deelnemen. Individuen krijgen hun tijd vergoed met een betaling bij voltooiing van het onderzoek.

Screeningprocedures

Tijdens het screeningsbezoek zal toestemming worden gevraagd aan de getrainde kandidaat of de onderzoekstandarts. Dit zal worden vastgelegd via een schriftelijk toestemmingsformulier voor deelnemers, waarin de volledige proefprocedure wordt beschreven en een checklist voor overeenstemming voor elke methode voor gegevensverzameling. Zodra toestemming is gegeven, wordt elke ingeschreven deelnemer geregistreerd op een deelnemerslogboek. De eerste screening zal erop gericht zijn ervoor te zorgen dat elk individu voldoet aan de geschetste in- en uitsluitingscriteria. Dit wordt beoordeeld door middel van het afnemen van een mondelinge anamnese en wordt vastgelegd op een papieren Screening Log-formulier. Deelnemers moeten een parodontaal onderzoek ondergaan door de onderzoekstandarts om er zeker van te zijn dat ze geschikt zijn.

Randomisatieprocedures en verborgen toewijzing

De initiële centrale randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van de "Sealed Envelope"-methode door personeel dat niet direct bij het onderzoek betrokken is, in Guy's Hospital. Voor belangrijke beïnvloedende factoren ('centrum') zal gestratificeerde randomisatie worden uitgevoerd zoals aanbevolen. Er zal geen stratificatie naar leeftijd worden uitgevoerd, omdat bij kleine steekproeven de stratificatie beperkt moet blijven tot één of zeer weinig factoren en omdat de invloed van leeftijd wordt beperkt door de onderzoeksopzet en zal worden aangepast in statistische analyses. Voor elk centrum worden patiënten toegewezen aan een van de twee behandelingsgroepen met behulp van een randomisatielijst die vooraf is opgesteld door de onderzoeksstatisticus. De lijst wordt gegenereerd door geblokkeerde randomisatie. In elk centrum wordt een verzegelde envelop gebruikt om ervoor te zorgen dat de toewijzing verborgen blijft. De deelnemer wordt toegewezen voor een test- of controlebehandeling tussen dag -7/-10 en dag 0. De therapeut wordt geïnformeerd over de behandelingstoewijzing door de envelop te openen aan het begin van de behandelafspraak.

Plan voor elk bezoek

Deelnemers die uit persoonlijke gesprekken of uit reacties op advertenties blijk hebben gegeven van enige interesse in deelname, worden uitgenodigd voor een screeningsbezoek. Dit zal plaatsvinden, zoals alle studiebezoeken, in het Hospital General de Catalunya (Barcelona) en bij de Odontostomatologie-eenheden (Clinica de Odontologia) van Madrid, Santiago de Compostela, Murcia en Granada, en dit zou ongeveer 45 minuten moeten duren. Dit zal plaatsvinden op een voor beide partijen geschikte tijd en datum voor de potentiële deelnemer en de onderzoekstandarts, binnen de grenzen van de beschikbare klinische ruimte. Hier worden ze in eerste instantie gevraagd naar hun persoonlijke gegevens/medische geschiedenis en ondergaan ze een tandheelkundig onderzoek. Als zij in aanmerking komen, worden zij geïnformeerd wanneer de volgende fase van het onderzoek van start gaat en wordt er vervolgens een afspraak gegeven om met het onderzoek te beginnen. De behandeling wordt verzorgd door de postdoctorale studenten van de Master in de Parodontologie van elk centrum.

Eén tot twee weken later, op dag -7/-10 (basisafspraak of bezoek 1), wordt geïnformeerde toestemming gegeven en ondertekend. Er worden bloed-, GCF-, tandplak- en ontlastingsmonsters verzameld. De medische geschiedenis, bijwerkingen en gelijktijdige medicatie zullen worden gecontroleerd en er zal een mondeling onderzoek worden uitgevoerd, inclusief registratie van het aantal tanden en op 6 plaatsen per tand indringende diepte, recessie (mm) en bloeding na het sonderen. Er wordt een zeer oppervlakkige profylaxe, motivatie en mondhygiëne-instructies gegeven.

Op dag 0 (ochtend) (bezoek 2) starten patiënten die aan de testgroep zijn toegewezen gedurende 5 opeenvolgende dagen met de FMD. Alle patiënten zullen subgingivale instrumentatie (PMPR)-procedures met volledige mond ondergaan en meer gedetailleerde hygiëne-instructies zullen worden versterkt. De medische geschiedenis, bijwerkingen en gelijktijdige medicatie zullen worden gecontroleerd en er zal een mondeling onderzoek worden uitgevoerd om te screenen op complicaties. Een getrainde, geregistreerde diëtist (van een van de centra) zal MKZ met patiënten bespreken en ook een enquête verspreiden om niet-geconsumeerde items en extra geconsumeerd voedsel te melden.

Op dag 1 (v3) worden bloed- en GCF-monsters genomen. De medische geschiedenis, bijwerkingen en gelijktijdige medicatie zullen worden gecontroleerd en er zal een mondeling onderzoek worden uitgevoerd om te screenen op complicaties.

Op dag 7 (v4) worden bloed- en GCF-monsters genomen. De medische geschiedenis, bijwerkingen en gelijktijdige medicatie zullen worden gecontroleerd en er zal een mondeling onderzoek worden uitgevoerd om te screenen op complicaties.

Op dag 45±5 (v5) worden bloed- en GCF-monsters genomen. De instructies voor mondhygiëne zullen worden aangescherpt en er zal een sessie supragingivale scaling met polijsten worden voorzien. De tweede cyclus van MKZ zal worden gestart bij patiënten van de testgroep. De medische geschiedenis, bijwerkingen en gelijktijdige medicatie zullen worden gecontroleerd en er zal een mondeling onderzoek worden uitgevoerd om te screenen op complicaties.

Op dag 85 ±5 (v6) wordt de derde cyclus van FMD gestart bij patiënten uit de testgroep. De medische geschiedenis, bijwerkingen en gelijktijdige medicatie zullen worden gecontroleerd, de instructies voor mondhygiëne zullen worden aangescherpt en er zal een sessie supragingivale scaling met polijsten worden gegeven.

Op dag 90 ±5 (v7) worden parodontale metingen van de volledige mond geregistreerd. Er worden bloedmonsters en GCF-monsters genomen. De instructies voor mondhygiëne zullen worden aangescherpt en, indien nodig, zal een sessie ondersteunende parodontale therapie worden gegeven. De medische geschiedenis, bijwerkingen en gelijktijdige medicatie zullen worden gecontroleerd en er zal een mondeling onderzoek worden uitgevoerd om te screenen op complicaties.

Op dag 180 ±10 (v8) worden parodontale metingen van de volledige mond geregistreerd op 6 plaatsen per tand: sondeerdiepte, recessie (mm) en bloeding na sonderen. Er worden bloed-, GCF-, tandplak- en ontlastingsmonsters genomen. De instructies voor mondhygiëne zullen worden aangescherpt. De medische geschiedenis, bijwerkingen en gelijktijdige medicatie zullen worden gecontroleerd en er zal een mondeling onderzoek worden uitgevoerd om te screenen op complicaties.

*Patiënten worden tijdens elke MKZ-cyclus één of twee keer gebeld om te controleren of alles goed verloopt en om eventuele problemen of zorgen op te lossen.

Vervolgprocedures

Als een deelnemer meerdere (2/3) bezoeken mist, kan hij of zij als uitvaller worden beschouwd. Ze zullen echter wel worden meegenomen in de ‘intention-to-treat’-analyse.

Einde van de studiedefinitie

Het onderzoek is voltooid zodra alle deelnemers alle fasen van de klinische periode hebben doorlopen en de verwerking/analyse van het biologische materiaal en de klinische scores is uitgevoerd.

Monsterverzameling/labeling/logboekregistratie

De monsters zullen tijdens het studiebezoek van de patiënt worden verzameld door gekwalificeerde tandartsen van de Internationale Universiteit van Catalonië, de Complutense Universiteit van Madrid, de Universiteit van Santiago de Compostela, de Universiteit van Murcia en de Universiteit van Granada die aan dit onderzoek zullen deelnemen. Tijdens het verzamelen van alle soorten monsters worden goede handhygiëne, passende handschoenen en steriele onderzoeksartikelen voor eenmalig gebruik gebruikt om de integriteit van de verzamelde monsters en de veiligheid van de onderzoeker en deelnemer te garanderen. Voorafgaand aan elk bezoek worden pseudo-geanonimiseerde gelabelde buisjes voorbereid, waarbij het label bestaat uit het deelnemersnummer voorafgegaan door de aanduiding van het monstertype, bijvoorbeeld: G voor GCF, B voor bloed, S voor speeksel, SubP voor subgingivale plaque enz. Het verzamelen van monsters zal plaatsvinden bij elk bezoek voordat het klinisch onderzoek plaatsvindt, om te voorkomen dat de fysieke manipulatie de monsternameplaats verstoort of een lichte gingivale oorzaak veroorzaakt. bloedingen die het monster dat wordt verzameld, kunnen besmetten. GCF Periopaper® Strips (Pro-flow Inc., Amityville, New York, VS) zullen worden geplaatst in de gingivale spleet van de tanden met de diepste pocketplaats (buccale aspecten) in elk kwadrant. Ze worden vervolgens onmiddellijk gemeten op een gekalibreerde Periotron 8000 (Pro-Flow Inc., Amityville, New York, VS) elektronische transducer, die de hoeveelheid verzamelde GCF zal kwantificeren. Eenmaal gemeten worden de GCF-strips voor dat bezoek allemaal bij -80ºC in één buisje van 2 ml bewaard en samengevoegd voor verdere analyse. Er wordt 4 ml veneus bloed uit de arm van de deelnemer verzameld in geëvacueerde steriele vacutainers met Hemogard-veiligheidssluiting, die het antistollingsmiddel K2-kaliumzout van EDTA (ethyleendiaminetetra-azijnzuur) bevatten dat op het binnenoppervlak van de buis is gesproeid. Monsters worden genomen door ervaren en getrainde flebotomisten. Om dit risico op flauwvallen te verminderen, zullen de deelnemers gedurende de hele duur van de monstername en gedurende vijf minuten na de monstername op een half achterover leunende sokkel staan. Er zal te allen tijde een onderzoeker bij de deelnemer aanwezig zijn om ervoor te zorgen dat er bij flauwvallen geen valpartijen of verwondingen ontstaan. Gebruikte naalden worden weggegooid in een beveiligde naaldenbak. De monsters voor serum worden gedurende 10 minuten bij 11.000 RPM gecentrifugeerd en vervolgens onmiddellijk verdeeld in porties van 0,2 ml - 0,5 ml en in een vriezer bij -80°C bewaard, totdat ze nodig zijn voor analyse. Subgingivale plaquemonsters zullen door de onderzoekstandarts worden verzameld van het buccale oppervlak van de tand met behulp van een steriele curette, respectievelijk van onder de gingivarand. Bij elk onderzoeksbezoek wordt de tandplak verzameld van de tanden met de diepste pocket (buccaal oppervlak). Deze tanden zijn zo geselecteerd dat ze een goede mix van kiezen en snijtanden hebben. De verzamelde tandplak van deze vier tanden wordt samengevoegd in 1 ml steriele 0,1x Tris-EDTA en bewaard bij -80ºC. Deelnemers krijgen thuisverzamelkits voor het bemonsteren van ontlasting in conserveringsoplossing ([http://www.microbiome-standards.org)] http://www.microbiome- standaarden.org) en dit monster wordt binnen 7 dagen na afname naar het plaatselijke laboratorium gestuurd. Bij ontvangst van ontlastingsmonsters in het laboratorium worden de monsters bij -80 C bewaard. Alle biologisch besmette wegwerpartikelen worden in de juiste biologische gevarenbak weggegooid voor verwerking en verwijdering. Alle genomen monsters worden voor dat studiebezoek geregistreerd op het papieren CRF van de deelnemer, waarbij de datum en het tijdstip van afname worden geregistreerd en de initialen van de verzamelende onderzoekstandarts. Dit wordt ook geregistreerd in het Excel-werkblad van het onderzoek. Als een bepaald monster bij dat bezoek niet kan worden genomen, wordt de reden hiervoor vermeld in de desbetreffende sectie 'Aanvullende opmerkingen' van het CRF.

Monsteranalyseprocedures

Alle experimenten zullen worden uitgevoerd in de microbioom- en speeksellaboratoria, Guy's Hospital. GCF-monsters zullen worden ontdooid en geëlueerd in PBS (pH 7,2 ± 0,2) aangevuld met Easypack Protease Inhibitor Cocktail (Roche), zoals beschreven in Curtis et al. 1988. In het kort worden de periopaper-strips in een geperforeerde microcentrifugebuis van 0,5 ml geplaatst, die in een buis van 1,5 ml wordt gehouden. De elutiebuffer (50 μl) wordt aan de strips toegevoegd en gedurende 2 minuten in een vortexschudapparaat geplaatst voordat gedurende 15 minuten bij 11.000 rpm en 4 °C wordt gecentrifugeerd. Het centrifugeren wordt herhaald, waarbij nog eens 50 μl van de elutiebuffer aan de strips wordt toegevoegd, om ongeveer 90 μl totaal geëlueerde GCF op te leveren. De eiwitconcentratie zal worden gekwantificeerd met behulp van een LVis-plaat (BMG Labtech CLARIOstar) gekalibreerd met runderserumalbumine (Sigma). GCF-analyse voor geselecteerde analyten zal worden uitgevoerd door Luminex. Monsters zullen worden verwerkt in het KCL Center for Host-Microbiome Interactions, fl.17 Guys Tower Wing. Plaque- en ontlastingsmonsters zullen DNA-extractie ondergaan volgens standaardprocedures in ons laboratorium en zullen worden geanalyseerd met behulp van DNA-sequencing van de volgende generatie om de subgingivale microbiota te karakteriseren om de niveaus van belangrijke parodontale bacteriële pathogenen en microbiële gemeenschapsbrede veranderingen op de behandelde plaatsen te identificeren en te bepalen met zowel test- als controleprotocollen. Bloedmonsters zullen worden getest op cytokines, acute fase-eiwitten en ontstekingsmarkers met behulp van verschillende technieken zoals Western blots of enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA), die de aanwezigheid en hoeveelheid hiervan in het bloed zullen bepalen. Gingival Crevicular Fluid zal worden geanalyseerd op ontstekingsmediatoren, antilichamen, peptiden en cytokines, opnieuw met behulp van technieken zoals ELISA. De circulerende niveaus van IGF-1, het nuchtere bloedglucoseniveau en het β-hydroxybutyraatniveau in het bloed zullen worden beoordeeld om de naleving van MKZ te controleren.

ELISA (hooggevoelige two-site enzyme-linked immunosorbent assay): IL-6-detectie.

Cobas Integra 700 (geautomatiseerde immunoturbidimetrische hooggevoelige test): HsCRP-detectie.

De gegevens die uit deze experimenten worden gegenereerd, zullen worden opgeslagen op veilige, met een wachtwoord beveiligde King's-computers, inclusief die in de Speeksel- en Microbiome-laboratoria en de studielaptop die door King's wordt verstrekt.

Monsteropslagprocedures

Bloed-, speeksel-, tandplak- en GCF-monsters zullen bij -80ºC worden opgeslagen in veilige, afgesloten HTA-vriezers in de laboratoria van de Internationale Universiteit van Catalonië, de Complutense Universiteit van Madrid, de Universiteit van Santiago de Compostela en de Universiteit van Granada. Dit zal zorgen voor stabiliteit op lange termijn in de paraatheid voor monsterverwerking. Na de inzameling worden ontlastingsmonsters door patiënten in verzegelde, voorgefrankeerde enveloppen naar elk deelnemend centrum gestuurd. Terwijl ze worden opgeslagen, wordt de fysieke integriteit van alle monsters gecontroleerd en worden de in te vriezen monsters vervolgens aangemeld bij een met een wachtwoord beveiligde, beveiligde computerdatabase, die hun locatie in de vriezer registreert en de tijd/datum waarop ze zijn opgeslagen. Een fysieke kopie van de opgeslagen samples zal ook op de CRF te zien zijn. De opslag, het transport, het gebruik en de uiteindelijke verwijdering van het verstrekte monster zullen worden uitgevoerd in overeenstemming met de Britse Human Tissue Act 2004 en de EU-richtlijnen voor weefsels en cellen. Indien monsters niet onmiddellijk worden verwerkt, worden deze pseudo-anoniem opgeslagen voor verdere analyse op een later tijdstip. De monsters worden overgebracht naar het Speeksellaboratorium in het Guy's Hospital en worden na voltooiing tien jaar bewaard. Nadat de ethische goedkeuring voor het onderzoek is verlopen, zullen de bloed-, speeksel- en GCF-monsters worden verwijderd in overeenstemming met de Human Tissue Act 2004 en eventuele wijzigingen daarvan, of worden overgedragen aan een weefselbank.

Verzending van monster van Spanje naar Groot-Brittannië

De monsters worden in een iglo geplaatst die voldoende ijs/droogijs bevat om ervoor te zorgen dat de monsters langer dan de geschatte reistijd op de juiste temperatuur worden gehouden. Vervolgens wordt de iglo van polystyreen gedeeltelijk gevuld met ijs/droogijs, waardoor er ruimte is voor monsters en extra ijs. Monsters kunnen in een afgesloten plastic zak worden geplaatst om het catalogiseren te vergemakkelijken. Vervolgens wordt de iglo gevuld met droogijs om de monsters af te dekken, een verzendformulier en bovendien een kopie van het adreslabel in een verzegelde plastic monsterzak. Er wordt een deksel op de iglo geplaatst en vastgezet met verpakkingstape. Daarna wordt de iglo in stevig bruin inpakpapier gewikkeld en vóór de levering worden zowel een adreslabel als labels met gevaar voor zeer lage temperaturen aangebracht. Er wordt het snelste transportmiddel (bijvoorbeeld het vliegtuig) geselecteerd om de verzending zo snel mogelijk te voltooien.

Beoordeling van de veiligheid

De onderzoekers voorzien geen significante risico's voor de deelnemer die betrokken is bij de monsterafname, inclusief bloedmonsters, aangezien dit beproefde procedures zijn. Op basis van eerdere literatuur kan een mogelijk risico betrekking hebben op enkele milde tot matige systemische bijwerkingen veroorzaakt door het MKZ-dieet, waaronder vermoeidheid, zwakte en hoofdpijn. Ook bestaat er een klein risico op flauwvallen tijdens of na de bloedafname. Om dit risico te verminderen, zullen de deelnemers gedurende de hele duur van de monstername en gedurende vijf minuten na de monstername op een semi-liggende sokkel staan. Er zal te allen tijde een onderzoeker bij de deelnemer aanwezig zijn om ervoor te zorgen dat er bij flauwvallen geen valpartijen of verwondingen ontstaan. Als de onderzoeker tijdens het afnemen van het bloedmonster een prikaccident oploopt, of als er sprake is van een krabblessure, zullen lokale procedures worden geïmplementeerd om op een dergelijk incident te reageren. Er worden geen ernstige bijwerkingen verwacht tijdens de duur van het onderzoek.

Ethische rapportage

Een bijwerking is elk ongunstig en onbedoeld teken, symptoom of ziekte die verband houdt met het onderzoek. Indien zich een bijwerking voordoet, zoals flauwvallen tijdens het afnemen van bloed, zal de onderzoeker de hoofdonderzoeker hiervan op de hoogte stellen, zodat deze kan worden opgenomen in het studiedossier CRF. Een Serious Adverse Event (SAE) is een gebeurtenis die de dood veroorzaakt, ziekenhuisopname van de deelnemer vereist, aanhoudende invaliditeit veroorzaakt of een geboorteafwijking veroorzaakt. Mocht dit gebeuren, dan wordt er binnen 24 uur na kennisname van de gebeurtenis een rapport geregistreerd en binnen 15 dagen na kennisname van de gebeurtenis een rapport aan de ethische commissie. Het formulier moet in typoscript worden ingevuld en ondertekend door de hoofdonderzoeker. De belangrijkste REC bevestigt binnen 30 dagen de ontvangst van de veiligheidsrapporten.

Naleving en intrekking

Onderwerp naleving

Bij elk studiebezoek wordt de naleving door de deelnemers beoordeeld. Een zelfgerapporteerde medische geschiedenis zorgt ervoor dat de deelnemer geen actie heeft ondernomen (bijvoorbeeld is begonnen deel te nemen aan een ander klinisch onderzoek), een aandoening heeft ontwikkeld of medicijnen is gaan gebruiken (bijv. het nemen van systemische antibiotica), wat verboden is door de uitsluitingscriteria. Bovendien zal de naleving worden geëvalueerd op basis van bloedonderzoek, waarbij rekening wordt gehouden met de verlaging van de circulerende niveaus van IGF-1. Dit wordt vastgelegd op een checklist op het CRF. Elke patiënt moet gedurende het hele onderzoek een dieetdagboek invullen, inclusief FMD-cycli voor testpatiënten. Het niet invullen van het voedingsdagboek zou ook als uitval worden geregistreerd, vanwege het cruciale belang van voeding voor de validiteit van het onderzoek. Als een deelnemer ten slotte onverhoopt niet aanwezig kan zijn bij een studiebezoek, wordt hij/zij verzocht om bij de eerstvolgende gelegenheid naar de kliniek te komen.

Terugtrekking/uitval van vakken

Deelnemers kunnen zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek. Dit gebeurt via een mondelinge discussie tussen de deelnemer en een lid van het onderzoeksteam, en hun beslissing wordt vastgelegd op een schriftelijk intrekkingsformulier. Redenen voor terugtrekking kunnen bijvoorbeeld te wijten zijn aan lichamelijk ongemak of een te grote tijdsbesteding. Na voltooiing van de data-analyse, waarbij alle geanonimiseerde gegevens zouden worden verzameld, zouden de deelnemers hun gegevens niet langer uit het onderzoek kunnen halen, wat duidelijk zou worden gemaakt in de eerste rekruteringsfase. De uiterste datum hiervoor is het einde van het onderzoek. Bepaalde omstandigheden kunnen vereisen dat het onderzoeksteam besluit deelnemers terug te trekken uit het onderzoek, zoals significante niet-naleving van het protocol, bijvoorbeeld het missen van meerdere studiebezoeken, of andere gebeurtenissen die aan de uitsluitingscriteria zouden voldoen. Dit houdt in dat er met de deelnemer wordt gesproken om hem of haar over de beslissing te informeren en uit te leggen, en dat de beslissing wordt geregistreerd op een schriftelijk herroepingsformulier. Als tijdens een studiebezoek niet-naleving aan het licht komt, wordt dit ook geregistreerd in de sectie 'Aanvullende opmerkingen' van het CRF. Proefpersonen worden niet vervangen wanneer personen zich terugtrekken.

Statistische overwegingen

Berekening van de steekproefomvang

Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd waarbij FMD werd gebruikt bij parodontitispatiënten. Daarom zijn er in de literatuur geen gegevens beschikbaar over de haalbaarheid en de vereiste steekproefomvang. het is erg moeilijk om in te schatten wat de juiste steekproefomvang zou zijn en als gevolg daarvan is dit onderzoek opgezet als een interne pilot. Terwijl Browne en collega's (1995) suggereerden dat er als vuistregel voor de steekproefomvang 30 patiënten nodig zouden zijn, vonden Kieser & Wassmer (1996) dat een proefsteekproefomvang tussen 20 en 40 de totale steekproefomvang van het grotere onderzoek zou minimaliseren. In navolging van de suggestie van Julious 2009 zullen voor dit onderzoek 12 patiënten per onderzoeksarm worden gerekruteerd.

Tussentijdse analyse en haalbaarheids-/voortgangscriteria

De beslissing om door te gaan met het grotere onderzoek (en de relatieve steekproefomvang) zal afhangen van de onderstaande haalbaarheids-/voortgangscriteria.

Haalbaarheidsaspecten waaraan moet worden voldaan

Bereidheid om te worden gerandomiseerd ≥ 50% van de benaderde patiënten is het ermee eens Zelfgerapporteerde naleving van dieet ≥ 66% van de testgroeppatiënten rapporteert zelf naleving van het dieet (gedefinieerd als niet meer dan 1 dag waarop het dieet niet werd gevolgd) Geteste naleving van dieet ≥ 66 % van de patiënten uit de testgroep toont therapietrouw op basis van een bloedtest (gedefinieerd als 20 tot 30% verlaging van de circulerende niveaus van IGF-1) (Wei 2017) Acceptatie van bloedmonsters Bij ≥ 66% van de gerekruteerde patiënten worden alle bloedmonsters afgenomen volgens het protocol Afwezigheid van ernstige bijwerkingen Geen enkele patiënt rapporteert ernstige bijwerkingen die mogelijk verband houden met het testdieet

Als aan alle bovenstaande criteria is voldaan, zal er een analyse van bestaande gegevens over een periode van maximaal 3 maanden worden uitgevoerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van gegevens van de 24 'interne pilot'-patiënten. Gemiddelden en standaarddeviaties van CRP-waarden na 3 maanden zullen worden gebruikt om de vereiste steekproefomvang voor het grotere onderzoek te berekenen. De follow-up van de studiepatiënten zal doorgaan tot 6 maanden na de behandeling. Mocht het verschil tussen de groepen voor de primaire uitkomstmaat (CRP na 3 maanden) minimaal zijn, wat resulteert in een zeer grote steekproefomvang, dan kan besloten worden om niet over te gaan tot het rekruteren van een grotere groep patiënten en zal de rekrutering worden stopgezet. De patiënten die nog aan het onderzoek deelnemen, zullen echter worden gevolgd tot de laatste follow-up van het onderzoek (180 dagen).

statistische analyse

De primaire uitkomst van het onderzoek is de circulerende CRP-spiegel drie maanden na de behandeling (test vs. controle). Het interne pilot-/haalbaarheidsgedeelte van het onderzoek moet echter eerst worden voltooid voordat wordt overwogen of doorgegaan moet worden met een volledig uitgeruste onderzoekssteekproefomvang. Als aan de haalbaarheidscriteria wordt voldaan, zal het verschil in CRP-niveaus drie maanden na de behandeling tussen de groepen worden gebruikt voor de steekproefgrootte, en zal er een formeel statistisch plan worden opgesteld. Er zullen verschillende statistische pakketten worden gebruikt voor verschillende doeleinden, Stata 14 (StataCorp LLC, College Station, Texas, VS) zal het hoofdpakket zijn en R (met R-Studio-plug-in) zal worden gebruikt voor aanvullende analyses, beide met specifieke routines gemaakt voor deze studie. De Shapiro-Wilk-test zal worden toegepast om te verifiëren of de geanalyseerde kwantitatieve variabelen een normale verdeling volgen, en logaritmische transformatie zal worden uitgevoerd in de variabelen die deze niet volgen. Het profiel van de bevolking en van de onderzoeksgroepen zal worden beschreven. De resultaten van de kwalitatieve variabelen worden uitgedrukt in proporties en de kwantitatieve variabelen worden uitgedrukt als gemiddelden en standaardafwijking, inclusief de 95% betrouwbaarheidsintervallen. Ook zal de verdeling van de populatie voor elk van de klinische, biochemische en microbiologische parameters worden verkregen. Voor de bivariate analyse zal de chi-kwadraattoets worden gebruikt om te bepalen of er een statistisch significant verband bestaat tussen twee kwalitatieve variabelen. De gegevens worden gepresenteerd als contingentietabellen, wanneer de Chi-kwadraattoets niet voldoet aan de validiteitsvoorwaarden. Fisher's exact-toets zal toegepast worden.

Om de gemiddelden van twee onafhankelijke variabelen voor intergroepsanalyses te vergelijken, zal de Student's T-test worden gebruikt, waarbij de Student's T-test voor gepaarde steekproeven in analyses binnen de groep in aanmerking wordt genomen. Als niet aan de normale aannames wordt voldaan, wordt de niet-parametrische "Mann-Whitney U"-test toegepast. Voor intragroepsanalyses zal ANOVA voor repetitieve metingen of de Friedman-test worden gebruikt. Multivariate analyse zal worden uitgevoerd door middel van een meervoudig lineair regressiemodel en ordinale logistische regressie, waarbij de onafhankelijke variabelen met een lager significantieniveau van 0,20 daarin worden geïntroduceerd. De omstandigheden zullen worden gecontroleerd door residuele analyse van heteroscedasticiteit en lineariteit. Het niveau van statistische significantie voor dit onderzoek zal p<0,05 zijn.

Regels voor stoppen/beëindigen en breken van de randomisatiecode

De onderzoekers voorzien geen risico's die verbonden zijn aan het verzamelen van monsters en MKZ, aangezien dit beproefde procedures zijn. Daarom voorzien de onderzoekers dat geen enkel deel van het onderzoek hoeft te worden stopgezet en dat het onderzoek niet hoeft te worden stopgezet vanwege bezorgdheid over de veiligheid van de deelnemers. Omdat FMD echter niet is getest bij parodontitispatiënten, wordt er, in het onwaarschijnlijke geval dat zich een ernstige bijwerking voordoet, binnen 24 uur na kennisname van de gebeurtenis een rapport aan de Sponsor geregistreerd en binnen 15 dagen een rapport aan de ethische commissie. van het leren van de gebeurtenis. In overleg met deze instanties wordt dan besloten of het onderzoek al dan niet moet worden stopgezet.