Valutazione del pacchetto di cure internazionali nella ricerca sull'emorragia cerebrale (I-CATCHER)

L’emorragia intracerebrale spontanea (ICH) rappresenta il 10-15% di tutti gli ictus nei paesi ad alto reddito (HIC), e quasi il doppio di questo numero nei paesi a basso reddito e a reddito medio-alto (LMIC) (29,5%). È il tipo di ictus più devastante, data l'elevata mortalità in un mese, pari a circa il 30-40%, e solo il 12-39% soffre di disabilità persistente.

Nonostante i numerosi progressi nella gestione dell’ictus ischemico acuto supportati da numerosi studi randomizzati e controllati (RCT), i progressi nella definizione di nuovi interventi per migliorare gli esiti dell’ICH sono stati lenti. Ancora oggi, la diagnosi di ICH suscita pessimismo tra i medici curanti e per questo motivo ai pazienti può essere negato il trattamento aderente alle linee guida. Questo approccio nichilista è presumibilmente dovuto ad una sovrastima degli esiti sfavorevoli, spesso influenzati dalle caratteristiche neurologicamente devastanti comunemente presenti al ricovero per ICH. Inoltre, la scarsità di studi randomizzati che forniscono prove evidenti per le raccomandazioni terapeutiche può contribuire a un approccio più riluttante nel contesto acuto dell’ICH, in particolare quando si presenta con sintomi debilitanti.

Il terzo studio INTEnsive Care Bundle con riduzione della pressione arteriosa nell’emorragia cerebrale acuta (INTERACT3) è stato recentemente pubblicato nel 2023. Questo studio ha utilizzato un disegno RCT a grappolo a gradini per valutare l'implementazione di un protocollo Care Bundle. Questo protocollo completo comprendeva l’abbassamento intensivo precoce della pressione arteriosa (EIBPL), la gestione della piressia e dell’iperglicemia e l’inversione precoce del trattamento OAC. Il disegno di questo studio si è ispirato a un'analisi post-hoc dello studio INTERACT2 che ha dimostrato che il punteggio delle variabili di base anomale, interventi inclusi nel futuro pacchetto di cura INTERACT3, prevedeva in modo indipendente un esito funzionale scarso a seguito di ICH. L'implementazione del pacchetto di cure sensibile al tempo in INTERACT3 ha portato a un miglioramento dei risultati funzionali a 6 mesi dopo l'ICH. Tuttavia, poiché lo studio includeva prevalentemente pazienti provenienti da paesi a basso e medio reddito, sono necessari ulteriori studi per determinare se questi risultati sono applicabili all’HIC con un pacchetto di cure più applicabile per queste popolazioni. Un precedente studio di intervento condotto nel Regno Unito, pubblicato nel 2019, ha studiato un pacchetto di cure acute simile di “miglioramento della qualità”. Questo pacchetto di cure mirava a migliorare la velocità di erogazione del trattamento, l'accesso alle cure acute e a ridurre la mortalità in seguito a ICH. Nonostante alcune limitazioni, incluso un disegno non randomizzato, questo studio ha dimostrato tassi di mortalità significativamente più bassi nei pazienti che ricevevano il Care Bundle rispetto allo standard di cura pre-implementazione.

I-CATCHER è uno studio clinico randomizzato (RCT) internazionale, multicentrico, batch, parallelo, in cluster, volto a valutare un pacchetto articolato di protocolli in un'ampia gamma di pazienti con emorragia intracranica acuta. In ciascun lotto, gli ospedali saranno randomizzati in due gruppi in base alla tempistica dell'intervento (Care Bundle) in 3 fasi (fase 1: cure abituali, fase 2: valutazione randomizzata - all'intervento o alle cure abituali, fase 3: post-implementazione follow-up – tutti gli ospedali implementano l’intervento). Questo disegno catturerà pazienti consecutivi affetti da ICH e consentirà un intervento continuo per sempre man mano che sempre più ospedali aderiranno. Rispetto a un RCT convenzionale a grappolo a gradini, è meno probabile che l'effetto dell'intervento in questo disegno venga confuso dalle tendenze temporali di fondo poiché solo i dati di riferimento e di confronto parallelo (primi 2 periodi nel riquadro nero in grassetto) vengono utilizzati per determinare l'efficacia del Pacchetto di cura. Tutti gli ospedali saranno esposti al Care Bundle che consente la valutazione della sostenibilità e l'integrazione dell'intervento nella pratica di routine. Ciascun periodo batch è di 18 mesi (6 mesi per fase); l’intero studio sarà implementato in 2,5 anni.

Questo disegno prevede l’implementazione di un pacchetto di interventi applicato a tutti i pazienti con ICH come parte delle cure di routine. I pazienti vengono esclusi solo se rifiutano di includere i dettagli della loro gestione e/o di partecipare alle procedure di follow-up.

Criteri di inclusione del sito di studio: Sistemi organizzati di cura dell'ictus acuto; non sono stati stabiliti protocolli completi per la gestione dell'ICH; ubicazione, infrastrutture e volontà adeguate di partecipare alla ricerca clinica; numero adeguato di pazienti con ICH (almeno 30 all'anno).

Criteri di inclusione dei pazienti: adulti (≥18 anni) con ICH spontaneo confermato da imaging e ricoverati in ospedale entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi.