パイロット研究: ペースメーカー移植後の有害なリモデリングの防止

心臓ブロック用の新しいインプラントの後にペースメーカー クリニック 6w を予約したすべての患者は、予約の手紙とともに情報シートを受け取ります。 潜在的な参加者は、リーズ総合診療所の国立衛生研究所臨床研究施設に参加します。 各参加者は同意書に署名し、ベースラインの心エコー検査、生活の質の評価 (EQ5D-5L)、および B 型ナトリウム利尿ペプチド測定を含む血液検査を受けます。 治験責任医師は、併存疾患や現在の投薬など、人口統計学的および臨床的変数を記録します。

患者は、心房リズム（心房細動または洞調律）について層別化された1：2の割り当てで、標準ケア（偽のプログラミング）または介入（プロトコル化されたペーシング回避プログラミング）のいずれかに割り当てられます。 患者は、短期間の許容性と安全性を確保するために 1 週​​間後に呼び出され、インプラント後 3 分間で検査されます。 その来院時に、ペーシングチェックにより、必要な RV ペーシングの量が確立されます。 最適化されたプログラミングにもかかわらずペーシングが 40% を超える患者は、心臓磁気共鳴 (CMR) スキャンを受けるように求められ、リシノプリル 5mg (ACEi) または治療なしにランダムに割り当てられます。 彼らは 1 日 1 錠を服用し、用量は 2 週間ごとに最大許容用量または 1 日 20mg まで増量されます。 これは、HF 看護師によって監督されます。 すべての患者は、さらに 6 分 (ペースメーカー処置後 9 分) に心エコー図の繰り返し、BNP の血液検査、QoL 評価を行い、第 2 相 (リシノプリルかどうか) の患者は CMR スキャンを繰り返します。

エンドポイントの選択 左心室のリモデリングは、臨床研究で広く受け入れられている代替エンドポイントであり、治療に関連した左室の構造と機能の変化は、関連する罹患率/死亡率の結果です。 平均 LVEF の 5% 増加は、オッズ比 (OR) 0.86 [95%CI 0.77-0.96] と関連していた 1年間の死亡について。 LV 拡張末期容積 (LVEDV) も、死亡率の結果との信頼できる関連性を示しています。 10ml の減少は、OR 0.95 [0.94-0.97] と関連しています。 1 年死亡率の場合、LV 収縮末期容積 (LVESV) が 10ml 減少すると、OR は 0.96 [0.93-0.98] 1年での死亡率。 研究者は、ペースメーカーの研究で頻繁に使用されるLVESViなどの指標化されたボリュームの変化も測定します。 15% 以上の LVESVi の減少は、CRT デバイスの受信者の転帰の改善と関連しています。

安全性と患者の忍容性 不要な RV ペーシングを最小限に抑えるプロトコルは、十分に許容されました。 ACEi は忍容性が高く、どの用量の短時間作用型エナラプリルにも耐えられない HF 患者は 15% 未満です。 患者は HF を発症せず、リシノプリルは長時間作用型であるため、中止率は低いと予想されます。 リシノプリルによる治療の評価と生存研究（ATLAS）では、4.6％の有害作用率と1％の症候性低血圧がありました。 高用量はより大きな効果と関連しており、中止率は用量とは関係がありませんでした。 研究者らは控えめに見積もっても、患者の 10% が ACEi に耐えられないと見積もっています。

統計的考慮事項 サンプルサイズを推定する際に、研究者は、ブラウンが提案したパイロット研究の経験則に従い、少なくとも 30 人の被験者を使用し、ジュリアスの提案に従って、治療アームごとに少なくとも 12 人の被験者を含め、70 人の被験者については Teare らを使用しました。合計で。 研究者は、20% が 6w チェックで完全な心ブロックを持っていないと想定しており、75 人の患者に同意した場合、60 人は無作為化され、そのうち 20 人は標準治療 (グループ 1) に割り当てられ、40 人は無作為に割り当てられます。最適化されたペーシング (グループ 2) に割り当てられます。 グループ 2 の RV のペーシングが 40% を超える場合は、リシノプリルがランダムに割り当てられるか、1:1 の比率ではありません。 プログラミング オプションのない患者で CMR を使用してペーシング誘発性リモデリングに対する ACEi の効果を調査することに加えて、心エコー検査を使用して 3 つのグループで 6m リモデリングを比較することもできます: ペーシング <40% (n=25)、ペーシング ≥ 40% (n=35)、ペーシングは 40% 以上であるが ACEi を服用している (n=15)。

実現可能性 リーズでは、RV ペースメーカーを使用している 450 人の患者の 35% が心臓ブロックを持っています (n=160)。 約 20% は駆出率が 45% 未満であるため除外され (n=32)、さらに 20% (n=26) はすでに ACE 阻害剤を服用しています。 これにより、資格のある可能性のある人は年間 100 人になります。 心臓ブロックのためにペースメーカーを投与されたが、他の理由で除外された人々の匿名化された研究ログは、募集が完了するまで維持されます.

盲検化 プログラミングは盲検化されますが、ACEi の割り当てはオープンラベルになります。 心エコー検査およびCMRスキャンは、盲目の心臓生理学者またはCMR技術者および医師によって実行/管理/報告されます。 盲検化されていない心臓生理学者は、訪問ごとにプログラミングの質問に対応します。

データ分析：

統計分析計画 主要エンドポイントは、移植後 9m での LVEF の変化です。 副次的な結果には、他のリモデリング変数 (LVEDV、LVESV)、生活の質 (EQ5D-5L)、および 9 メートルでの推定バッテリー寿命が含まれます。患者は、ランダム化された割り当てに従って分析され、グループ間の差は、ベースラインLVEFを調整する一般的な線形モデルを使用して推定されます。 他のエンドポイントの分析では、同様の方法が使用されます。