Pilottitutkimus: Haitallisen uudelleenmuodostumisen estäminen sydämentahdistimen istutuksen jälkeen

Kaikki potilaat, jotka on varattu sydämentahdistinklinikalle 6w uuden sydänkatkoksen implantin jälkeen, saavat tietolomakkeen ajanvarauskirjeensä kanssa. Mahdolliset osallistujat osallistuvat National Institute of Health Researchin kliiniseen tutkimuslaitokseen Leedsin yleissairaalassa. Jokainen osallistuja allekirjoittaa suostumuslomakkeen ja käy läpi kaikukuvauksen, elämänlaadun arvioinnin (EQ5D-5L) ja verikokeet, mukaan lukien B-tyypin natriureettisen peptidin mittauksen. Tutkijat kirjaavat demografiset ja kliiniset muuttujat, mukaan lukien rinnakkaissairaudet ja nykyiset lääkitykset.

Potilaat jaetaan eteisrytmin (eteisvärinä tai sinusrytmi) perusteella ositetussa 1:2-allokaatiossa joko tavalliseen hoitoon (huijausohjelmointi) tai interventioon (protokollallinen tahdistuksen välttämisohjelmointi). Potilaat kutsutaan 1 w:n kohdalla lyhytaikaisen hyväksyttävyyden ja turvallisuuden varmistamiseksi, ja potilaat tarkistetaan 3 minuutin kuluttua implantista. Tällä käynnillä tahdistuksen tarkistus määrittää tarvittavan matkailuauton tahdistuksen määrän. Niitä, jotka tahdistavat yli 40 % optimoidusta ohjelmoinnista huolimatta, pyydetään sydämen magneettikuvaus (CMR) ja ne jaetaan satunnaisesti joko lisinoprililla 5 mg (ACEi) tai ilman hoitoa. He ottavat yhden tabletin vuorokaudessa ja annosta nostetaan 2 kertaa viikossa maksimaaliseen siedettyyn annokseen tai 20 mg:aan päivässä. Tätä valvoo HF-hoitaja. Kaikki potilaat tarkastetaan vielä 6 metrin (9 metrin kuluttua sydämentahdistimen toimenpiteestä) toistuvalla kaikukuvauksella, verikokeella BNP:n varalta ja elämänlaadun arvioimiseksi, ja toisessa vaiheessa oleville (lisinopriili tai ei) suoritetaan uusi CMR-skannaus.

Päätepisteiden valinta Vasemman kammion uusiutuminen on laajalti hyväksytty korvaava päätetapahtuma kliinisissä tutkimuksissa, ja hoitoon liittyvät muutokset LV:n rakenteessa ja toiminnassa ovat liittyviä sairastuvuus/kuolleisuustuloksia. Keskimääräisen LVEF:n 5 %:n nousu liittyi todennäköisyyssuhteeseen (OR) 0,86 [95 % CI 0,77-0,96] yhden vuoden kuolleisuudesta. LVEDV:n loppudiastolinen tilavuus osoittaa myös luotettavan yhteyden kuolleisuustuloksiin. 10 ml:n lasku liittyy 0,95:n OR-arvoon [0,94-0,97] yhden vuoden kuolleisuus, kun taas LV loppusystolisen tilavuuden (LVESV) lasku 10 ml:lla liittyy OR-arvoon 0,96 [0,93-0,98] kuolleisuus 1v. Tutkijat mittaavat myös muutoksia indeksoiduissa volyymeissä, kuten LVESVi, jota käytetään usein sydämentahdistintutkimuksissa. LVESVi:n ≥15 %:n laskuun liittyy parempi tulos CRT-laitteen saajilla.

Turvallisuus ja potilaan siedettävyys Protokolla tarpeettoman RV-tahdistuksen minimoimiseksi oli hyvin siedetty. ACEi:t ovat hyvin siedettyjä, sillä alle 15 % HF-potilaista ei siedä mitään lyhytvaikutteista enalapriiliannosta. Odotamme alhaisempaa keskeyttämistä, koska potilailla ei ole HF:ää ja lisinopriili on pitkävaikutteinen. Lisinopriililla ja eloonjäämistutkimuksessa (ATLAS) haittavaikutuksia esiintyi 4,6 %:lla ja oireenmukaista hypotensiota 1 %:lla. Suurempiin annoksiin liittyi suurempi vaikutus, eikä hoidon keskeyttämisnopeus liittynyt annokseen. Tutkijat arvioivat varovaisesti, että 10 % potilaista ei siedä ACEi:tä.

Tilastolliset näkökohdat Otoskokoa arvioidessaan tutkijat ovat noudattaneet Brownen ehdottamien pilottitutkimusten peukalosääntöä vähintään 30 koehenkilön käyttämiseksi ja Juliousin ehdotuksia vähintään 12 koehenkilön sisällyttämisestä hoitohaaraan sekä Tearen et al 70 koehenkilön ehdotuksia. yhteensä. Tutkijat ovat olettaneet, että 20 %:lla ei ole täydellistä sydäntukosta kuuden viikon tarkastuksessa, joten jos he suostuvat 75 potilaaseen, 60 satunnaistetaan, joista 20:lle määrätään normaalihoito (ryhmä 1) ja 40 satunnaisesti. kohdistettu optimoituun tahdistukseen (ryhmä 2). Ryhmään 2 kuuluville, jotka tahdistavat edelleen yli 40 % RV:ssä, lisinopriilia jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1. Sen lisäksi, että he tutkivat ACEi:n vaikutuksia tahdistuksen aiheuttamaan uudelleenmuodostukseen CMR:n avulla potilailla, joilla ei ole ohjelmointivaihtoehtoja, he voivat myös verrata 6 metrin uudelleenmuotoilua kolmessa ryhmässä kaikukardiografiaa käyttäen: tahdistus <40 % (n=25), tahdistus ≥ 40 % (n=35) ja tahdistus ≥40 %, mutta ACEi:n ottaminen (n=15).

Toteutettavuus Leedsissä 35 %:lla 450:stä RV-tahdistimen saaneesta potilaasta on sydänkatkos (n=160). Noin 20 % jää pois, koska ejektiofraktio on < 45 % (n=32), ja vielä 20 % (n=26) käyttää jo ACE:n estäjää. Tämä jättää vuosittain 100 henkilön joukkoon, jotka voivat olla kelvollisia. Anonymisoitu tutkimusloki henkilöistä, jotka saavat sydämentahdistimen sydämen tukoksen vuoksi, mutta jotka on jätetty pois muista syistä, säilytetään, kunnes rekrytointi on suoritettu.

Blinding Ohjelmointi on sokkoa, mutta ACEi-allokointi on avointa. Sokkoutunut sydänfysiologi tai CMR-teknikko ja lääkäri tekee/suorittaa/raportoi sydämen kaikukuvauksen ja CMR-skannaukset. Sokkoutettu sydänfysiologi on käytettävissä jokaisella käynnillä ohjelmointikysymyksiä varten.

Tietojen analysointi:

Tilastollinen analyysisuunnitelma Ensisijainen päätetapahtuma on LVEF:n muutos 9 metriä implantaation jälkeen. Toissijaisiin tuloksiin kuuluvat muut remodeling-muuttujat (LVEDV, LVESV), elämänlaatu (EQ5D-5L) ja akun arvioitu käyttöikä 9 metriä. Potilaat analysoidaan satunnaistetun jakauman ja ryhmien välisen eron perusteella, joka on arvioitu käyttämällä yleistä lineaarista mallia, joka mukautetaan LVEF:n perusarvoon. Muiden päätepisteiden analysoinnissa käytetään samanlaisia ​​menetelmiä.