Pilotní studie: Prevence nežádoucí přestavby po implantaci kardiostimulátoru

Všichni pacienti objednaní na kardiostimulátorovou kliniku 6w po novém implantátu pro srdeční blok obdrží informační list s objednacím dopisem. Potenciální účastníci se zúčastní klinického výzkumného zařízení National Institute of Health Research v Leeds General Infirmary. Každý účastník podepíše formulář souhlasu a podstoupí základní echokardiogram, hodnocení kvality života (EQ5D-5L) a krevní testy včetně měření natriuretického peptidu typu B. Výzkumníci zaznamenají demografické a klinické proměnné včetně komorbidit a současné medikace.

Pacienti budou rozděleni v poměru 1:2 stratifikované pro síňový rytmus (fibrilace síní nebo sinusový rytmus) buď do standardní péče (falešné programování) nebo do intervence (protokolizované programování vyhýbání se stimulaci). Pacienti budou voláni po 1 hodině, aby byla zajištěna krátkodobá přijatelnost a bezpečnost, a poté budou zkontrolováni 3 m po implantaci. Při této návštěvě kontrola stimulace určí množství požadované stimulace RV. Ti, kteří stimulují > 40 % navzdory optimalizovanému naprogramování, budou požádáni, aby podstoupili vyšetření srdeční magnetickou rezonancí (CMR) a budou náhodně přiděleni k léčbě Lisinoprilem 5 mg (ACEi) nebo bez léčby. Budou užívat jednu tabletu denně a dávka se bude zvyšovat 2 týdně na maximálně tolerovanou dávku nebo 20 mg denně. Na to bude dohlížet HF sestra. Všichni pacienti budou vyšetřeni po dalších 6 m (9 m po provedení kardiostimulátoru) opakovaným echokardiogramem, krevním testem na BNP, hodnocením kvality života a pacienti ve fázi 2 (lisinopril nebo ne) podstoupí opakované CMR skenování.

Volba cílových bodů Remodelace levé komory je v klinických studiích široce přijímaným náhradním cílem a změny ve struktuře a funkci LK související s léčbou jsou související výsledky morbidity/mortality. 5% zvýšení průměrné LVEF bylo spojeno s poměrem šancí (OR) 0,86 [95%CI 0,77-0,96] za jednoletou úmrtnost. Koncový diastolický objem LK (LVEDV) také prokazuje spolehlivou souvislost s výsledky mortality. Pokles o 10 ml je spojen s OR 0,95 [0,94-0,97] pro jednoroční mortalitu, zatímco pokles koncového systolického objemu LV (LVESV) o 10 ml je spojen s OR 0,96 [0,93-0,98] pro úmrtnost v 1 roce. Vyšetřovatelé budou také měřit změny v indexovaných objemech, jako je LVESVi, který se často používá ve studiích kardiostimulátorů. Snížení LVESVi o ≥15 % je spojeno s lepšími výsledky u příjemců CRT zařízení.

Bezpečnost a snášenlivost pacientem Protokol minimalizace zbytečné stimulace pravé komory byl dobře tolerován. ACEi jsou dobře tolerovány, méně než 15 % pacientů se srdečním selháním není schopen tolerovat jakoukoli dávku krátkodobě působícího enalaprilu. Očekáváme nižší četnost přerušení, protože pacienti nebudou mít srdeční selhání a lisinopril působí déle. Ve studii Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival study (ATLAS) byla míra nežádoucích účinků 4,6 % a symptomatická hypotenze u 1 %. Vyšší dávky byly spojeny s větším účinkem a míra přerušení nesouvisela s dávkou. Vyšetřovatelé konzervativně odhadují, že 10 % pacientů nebude tolerovat ACEi.

Statistické úvahy Při odhadování velikosti vzorku se vyšetřovatelé řídili základními pravidly pro pilotní studie navržené Brownem, aby bylo použito alespoň 30 subjektů, a návrhy Juliouse zahrnout alespoň 12 subjektů do léčebné větve a Teare et al pro 70 subjektů celkem. Vyšetřovatelé předpokládali, že 20 % nebude mít při 6týdenní kontrole kompletní srdeční blok, takže pokud souhlasí se 75 pacienty, 60 projde randomizací, z nichž 20 bude přidělena standardní péče (skupina 1) a 40 bude náhodně přiděleno optimalizované stimulaci (skupina 2). Těm ve skupině 2, kteří stále stimulují > 40 % v RV, bude náhodně přidělen lisinopril nebo ne v poměru 1:1. Kromě zkoumání účinků ACEi na stimulaci indukovanou remodelaci pomocí CMR u pacientů bez možností programování, budou také schopni porovnat 6m remodelaci ve třech skupinách pomocí echokardiografie: stimulace <40 % (n=25), stimulace ≥ 40 % (n=35) a stimulace ≥40 %, avšak s ACEi (n=15).

Proveditelnost V Leedsu má 35 % ze 450 pacientů, kteří dostávají kardiostimulátor pravé komory, srdeční blok (n=160). Přibližně 20 % bude vyloučeno kvůli ejekční frakci <45 % (n=32) a dalších 20 % (n=26) již bude užívat inhibitor ACE. To ponechává skupinu 100 lidí ročně, kteří by mohli mít nárok. Anonymizovaný protokol studie o lidech, kteří dostávají kardiostimulátor pro srdeční blokádu, ale byli vyloučeni z jiných důvodů, bude uchováván až do dokončení náboru.

Zaslepení Programování bude zaslepené, ale alokace ACEi bude otevřená. Echokardiografii a CMR skenování bude provádět/podávat/oznamovat zaslepený srdeční fyziolog nebo technik a lékař CMR. Neoslepený srdeční fyziolog bude k dispozici při každé návštěvě pro otázky týkající se programování.

Analýza dat:

Plán statistické analýzy Primárním cílovým parametrem bude změna LVEF 9m po implantaci. Sekundární výsledky budou zahrnovat další proměnné remodelace (LVEDV, LVESV), kvalitu života (EQ5D-5L) a odhadovanou životnost baterie na 9m. Pacienti budou analyzováni podle jejich randomizovaného rozdělení a rozdílu mezi skupinami odhadnutého pomocí obecného lineárního modelu upravujícího výchozí hodnotu LVEF. Analýza ostatních koncových bodů bude používat podobné metody.