一项试点研究：预防心脏起搏器植入后的不良重塑

所有为心脏传导阻滞植入新植入物后 6 周预约起搏器门诊的患者都将收到一份信息表及其预约信。 潜在参与者将参加位于利兹综合医院的国家卫生研究院临床研究机构。 每个参与者都将签署同意书并接受基线超声心动图、生活质量评估 (EQ5D-5L) 和血液测试，包括 B 型钠尿肽测量。 调查人员将记录人口统计和临床变量，包括合并症和当前药物治疗。

患者将按照 1:2 的分配比例根据心房节律（心房颤动或窦性心律）进行标准护理（假编程）或干预（协议化起搏回避编程）。 将在 1w 时召集患者以确保短期可接受性和安全性，然后在植入后 3m 时进行复查。 在那次访问中，起搏检查将确定所需的 RV 起搏量。 尽管优化了程序，但仍起搏 >40% 的患者将被要求进行心脏磁共振 (CMR) 扫描，并将随机分配至赖诺普利 5mg (ACEi) 或不进行治疗。 他们将每天服用一粒药片，剂量将每周增加 2 次至最大耐受剂量或每天 20 毫克。 这将由 HF 护士监督。 所有患者将在 6 米（起搏器手术后 9 米）处接受重复超声心动图检查、BNP 血液检测、QoL 评估，而处于第二阶段（赖诺普利与否）的患者将接受重复 CMR 扫描。

终点的选择 左心室重塑是临床研究中广泛接受的替代终点，与治疗相关的 LV 结构和功能变化是相关的发病率/死亡率结果。 平均 LVEF 增加 5% 与优势比 (OR) 为 0.86 [95%CI 0.77-0.96] 相关 一年的死亡率。 LV 舒张末期容积 (LVEDV) 也证明了与死亡率结果的可靠联系。 减少 10 毫升与 0.95 [0.94-0.97] 的 OR 相关 对于一年死亡率，左室收缩末期容积 (LVESV) 减少 10 毫升与 0.96 [0.93-0.98] 的 OR 相关 1 年死亡率。 研究人员还将测量索引体积的变化，例如常用于起搏器研究的 LVESVi。 LVESVi 减少 ≥ 15% 与 CRT 设备接受者的更好结果相关。

安全性和患者耐受性 尽量减少不必要的 RV 起搏的方案得到了很好的耐受性。 ACEi 耐受性良好，只有不到 15% 的 HF 患者不能耐受任何剂量的短效依那普利。 我们预计停药率会降低，因为患者不会出现 HF，而且赖诺普利的作用时间更长。 在赖诺普利治疗评估和生存研究（ATLAS）中，不良反应发生率为 4.6%，症状性低血压发生率为 1%。 剂量越高效果越好，停药率与剂量无关。 研究人员保守估计 10% 的患者不会耐受 ACEi。

统计考虑 在估计样本量时，研究人员遵循了 Browne 提出的试点研究的经验法则，使用至少 30 个受试者，Julious 的建议每个治疗组至少包括 12 个受试者，Teare 等人的建议为 70 个受试者总共。 研究人员假设 20% 的患者在 6 周检查时不会出现完全性心脏传导阻滞，因此如果他们同意 75 名患者，则 60 名将进入随机分组，其中 20 名将分配标准治疗（第 1 组），40 名将随机分配分配给优化起搏（第 2 组）。 第 2 组中 RV 起搏仍大于 40% 的患者将以 1:1 的比例随机分配或不分配赖诺普利。 除了在没有编程选项的患者中使用 CMR 探索 ACEi 对起搏诱导重构的影响外，他们还将能够使用超声心动图比较三组 6m 重构：起搏 <40% (n=25)，起搏≥ 40% (n=35)，起搏 ≥40% 但服用 ACEi (n=15)。

可行性 在利兹，接受 RV 起搏器的 450 名患者中有 35% 患有心脏传导阻滞 (n=160)。 由于射血分数 <45% (n=32)，大约 20% 将被排除在外，另外 20% (n=26) 将已经服用 ACE 抑制剂。 这使得每年可能有 100 人符合条件。 因心脏传导阻滞接受起搏器但因其他原因被排除在外的人的匿名研究日志将被保留，直到招募完成。

盲化 编程将被盲化，但 ACEi 分配将是开放标签的。 超声心动图和 CMR 扫描将由盲法心脏生理学家或 CMR 技术人员和医师执行/管理/报告。 每次访问时都会有一位未设盲的心脏生理学家回答编程问题。

数据分析：

统计分析计划 主要终点将是植入后 9 米 LVEF 的变化。 次要结果将包括其他重塑变量（LVEDV、LVESV）、生活质量（EQ5D-5L）和估计的 9 米电池寿命。将根据患者的随机分配和使用针对基线 LVEF 调整的一般线性模型估计的组间差异对患者进行分析。 其他端点的分析将使用类似的方法。