Um estudo piloto: prevenindo a remodelação adversa após o implante de marcapasso

Todos os pacientes agendados para clínica de marcapasso 6w após um novo implante para bloqueio cardíaco receberão uma folha de informações com a carta de agendamento. Os participantes em potencial participarão do National Institute of Health Research Clinical Research Facility na Leeds General Infirmary. Cada participante assinará um formulário de consentimento e passará por um ecocardiograma inicial, uma avaliação da qualidade de vida (EQ5D-5L) e exames de sangue, incluindo a medição do peptídeo natriurético tipo B. Os investigadores registrarão variáveis ​​demográficas e clínicas, incluindo comorbidades e medicação atual.

Os pacientes serão alocados em uma alocação 1:2 estratificada para o ritmo atrial (fibrilação atrial ou ritmo sinusal) para tratamento padrão (programação simulada) ou intervenção (programação de prevenção de estimulação protocolada). Os pacientes serão chamados em 1 semana para garantir aceitabilidade e segurança a curto prazo e, em seguida, revisados ​​em 3 minutos após o implante. Nessa visita, uma verificação de estimulação estabelecerá a quantidade de estimulação RV necessária. Aqueles com estimulação > 40%, apesar da programação otimizada, serão submetidos a uma ressonância magnética cardíaca (RMC) e serão alocados aleatoriamente para Lisinopril 5mg (ACEi) ou nenhum tratamento. Eles tomarão um comprimido por dia e a dose será aumentada 2 vezes por semana até a dose máxima tolerada ou 20 mg por dia. Isso será supervisionado pela enfermeira de HF. Todos os pacientes serão revistos a mais 6m (9m após o procedimento de marcapasso) com ecocardiograma repetido, exame de sangue para BNP, avaliação de qualidade de vida, e aqueles na fase dois (lisinopril ou não) serão submetidos a uma nova varredura de RMC.

Escolha dos desfechos A remodelação ventricular esquerda é um desfecho substituto amplamente aceito em estudos clínicos, e alterações relacionadas à terapia na estrutura e função do VE são resultados de morbidade/mortalidade relacionados. Um aumento de 5% na FEVE média foi associado a uma razão de chances (OR) de 0,86 [IC 95% 0,77-0,96] para mortalidade em um ano. O volume diastólico final do VE (LVEDV) também demonstra uma ligação confiável com os desfechos de mortalidade. Uma diminuição de 10ml está associada a um OR de 0,95 [0,94-0,97] para mortalidade em um ano, enquanto uma diminuição no volume sistólico final do VE (LVESV) de 10ml está associada a um OR de 0,96 [0,93-0,98] para mortalidade em 1 ano. Os investigadores também medirão a alteração nos volumes indexados, como LVESVi, que é frequentemente usado em estudos de marcapasso. Uma redução no LVESVi de ≥15% está associada a um melhor resultado em receptores de um dispositivo CRT.

Segurança e tolerabilidade do paciente O protocolo de minimizar estimulação VD desnecessária foi bem tolerado. Os IECA são bem tolerados, com menos de 15% dos pacientes com IC incapazes de tolerar qualquer dose de enalapril de ação curta. Esperamos uma taxa menor de descontinuação, uma vez que os pacientes não terão IC e o lisinopril tem ação mais prolongada. No estudo Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival (ATLAS), houve taxa de efeitos adversos de 4,6% e hipotensão sintomática em 1%. Doses mais altas foram associadas a um efeito maior e a taxa de descontinuação não foi relacionada à dose. Os investigadores estimam de forma conservadora que 10% dos pacientes não irão tolerar o ACEi.

Considerações estatísticas Ao estimar o tamanho da amostra, os investigadores seguiram as regras de ouro para estudos piloto propostos por Browne para usar pelo menos 30 indivíduos, e as sugestões de Julious para incluir pelo menos 12 indivíduos por braço de tratamento, e Teare et al para 70 indivíduos no total. Os investigadores presumiram que 20% não terão bloqueio cardíaco completo em sua verificação de 6 semanas, de modo que, se consentirem em 75 pacientes, 60 serão randomizados, dos quais 20 receberão tratamento padrão (grupo 1) e 40 serão randomizados alocados para estimulação otimizada (grupo 2). Aqueles no grupo 2 ainda com marcapasso >40% no VD receberão lisinopril aleatoriamente ou não em uma proporção de 1:1. Além de explorar os efeitos de um IECA na remodelação induzida por estimulação usando RMC em pacientes sem opções de programação, eles também poderão comparar a remodelação de 6m em três grupos usando ecocardiografia: estimulação <40% (n=25), estimulação ≥ 40% (n=35) e estimulação ≥40%, mas usando um ACEi (n=15).

Viabilidade Em Leeds, 35% dos 450 pacientes que receberam marcapasso RV apresentam bloqueio cardíaco (n=160). Cerca de 20% serão excluídos por fração de ejeção <45% (n=32) e outros 20% (n=26) já estarão em uso de inibidor da ECA. Isso deixa um grupo de 100 pessoas anualmente que podem ser elegíveis. Um registro de estudo anonimizado de pessoas que recebem um marca-passo para bloqueio cardíaco, mas excluídos por outros motivos, será mantido até que o recrutamento seja concluído.

Cegueira A programação será cega, mas a alocação de ACEi será aberta. A ecocardiografia e as varreduras de RMC serão realizadas/administradas/relatadas por um fisiologista cardíaco cego ou técnico e médico de RMC. Um fisiologista cardíaco não cego estará disponível em cada visita para questões de programação.

Análise de dados:

Plano de análise estatística O endpoint primário será a alteração na FEVE aos 9m pós-implante. Os resultados secundários incluirão outras variáveis ​​de remodelação (LVEDV, LVESV), qualidade de vida (EQ5D-5L) e longevidade estimada da bateria em 9m. Os pacientes serão analisados ​​de acordo com sua alocação randomizada e a diferença entre os grupos estimada por meio de um modelo linear geral ajustado para a FEVE basal. A análise de outros endpoints usará métodos semelhantes.