Un estudio piloto: prevención de la remodelación adversa después de la implantación de un marcapasos

Todos los pacientes registrados en la clínica de marcapasos 6w después de un nuevo implante por bloqueo cardíaco recibirán una hoja de información con su carta de cita. Los participantes potenciales asistirán al Centro de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Investigación en Salud en Leeds General Infirmary. Cada participante firmará un formulario de consentimiento y se someterá a un ecocardiograma de referencia, una evaluación de la calidad de vida (EQ5D-5L) y análisis de sangre, incluida la medición del péptido natriurético tipo B. Los investigadores registrarán las variables demográficas y clínicas, incluidas las comorbilidades y la medicación actual.

Los pacientes serán asignados en una asignación 1:2 estratificada por ritmo auricular (fibrilación auricular o ritmo sinusal) a atención estándar (programación simulada) o intervención (programación protocolizada de evitación de marcapasos). Se llamará a los pacientes en 1 semana para garantizar la aceptabilidad y seguridad a corto plazo y luego se revisará 3 minutos después del implante. En esa visita, una verificación de marcapasos establecerá la cantidad de marcapasos VD requerida. A aquellos con marcapasos >40 % a pesar de la programación optimizada se les pedirá que se sometan a una resonancia magnética cardíaca (RMC) y se les asignará aleatoriamente Lisinopril 5 mg (ACEi) o ningún tratamiento. Tomarán un comprimido al día y la dosis se incrementará 2 veces por semana hasta la dosis máxima tolerada o 20 mg al día. Esto será supervisado por la enfermera de HF. Todos los pacientes serán revisados ​​6 m más (9 m después de su procedimiento de marcapasos) con un ecocardiograma repetido, análisis de sangre para BNP, evaluación de calidad de vida, y aquellos en la fase dos (lisinopril o no) se someterán a una RMC repetida.

Elección de criterios de valoración La remodelación del ventrículo izquierdo es un criterio de valoración sustituto ampliamente aceptado en estudios clínicos, y los cambios relacionados con la terapia en la estructura y función del VI son resultados de morbilidad/mortalidad relacionados. Un aumento del 5 % en la FEVI media se asoció con un cociente de probabilidades (OR) de 0,86 [IC del 95 %: 0,77-0,96] para la mortalidad a un año. El volumen diastólico final del VI (LVEDV) también demuestra un vínculo confiable con los resultados de mortalidad. Una disminución de 10ml se asocia a una OR de 0,95 [0,94-0,97] para la mortalidad al año, mientras que una disminución del volumen sistólico final del VI (LVESV) de 10 ml se asocia con una OR de 0,96 [0,93-0,98] para la mortalidad a 1 año. Los investigadores también medirán el cambio en los volúmenes indexados, como LVESVi, que se usa con frecuencia en los estudios de marcapasos. Una reducción en LVESVi de ≥15% se asocia con un mejor resultado en los receptores de un dispositivo CRT.

Seguridad y tolerabilidad del paciente El protocolo de minimizar la estimulación VD innecesaria fue bien tolerado. Los IECA son bien tolerados y menos del 15 % de los pacientes con IC no pueden tolerar ninguna dosis de enalapril de acción corta. Esperamos una tasa más baja de interrupción ya que los pacientes no tendrán insuficiencia cardíaca y lisinopril tiene una acción más prolongada. En el estudio Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival (ATLAS), hubo una tasa de efectos adversos del 4,6 % e hipotensión sintomática en el 1 %. Las dosis más altas se asociaron con un mayor efecto y la tasa de interrupción no estuvo relacionada con la dosis. Los investigadores estiman de forma conservadora que el 10 % de los pacientes no tolerarán los ACEi.

Consideraciones estadísticas Al estimar el tamaño de la muestra, los investigadores han seguido las reglas generales para estudios piloto propuestas por Browne para usar al menos 30 sujetos, y las sugerencias de Julious de incluir al menos 12 sujetos por brazo de tratamiento, y Teare et al para 70 sujetos en total. Los investigadores han asumido que el 20 % no tendrá un bloqueo cardíaco completo en su control de 6 semanas, de modo que si dan su consentimiento a 75 pacientes, 60 pasarán a la aleatorización, de los cuales 20 se asignarán a la atención estándar (grupo 1) y 40 se asignarán al azar. asignados a estimulación optimizada (grupo 2). Aquellos en el grupo 2 que todavía marcan el paso > 40% en el VD, se les asignará aleatoriamente lisinopril o no en una proporción de 1:1. Además de explorar los efectos de un ACEi en la remodelación inducida por estimulación mediante RMC en pacientes sin opciones de programación, también podrán comparar la remodelación de 6 m en tres grupos mediante ecocardiografía: estimulación <40% (n=25), estimulación ≥ 40% (n=35), y estimulación ≥40% pero tomando un IECA (n=15).

Factibilidad En Leeds, el 35% de 450 pacientes que reciben un marcapasos RV tienen bloqueo cardíaco (n=160). Alrededor del 20 % será excluido debido a una fracción de eyección <45 % (n=32) y otro 20 % (n=26) ya estará tomando un inhibidor de la ECA. Esto deja un grupo de 100 personas al año que podrían ser elegibles. Se mantendrá un registro de estudio anónimo de las personas que reciben un marcapasos por bloqueo cardíaco pero se excluyen por otras razones hasta que se complete el reclutamiento.

Cegamiento La programación será ciega, pero la asignación de ACEi será de etiqueta abierta. Las exploraciones de ecocardiografía y CMR serán realizadas/administradas/informadas por un fisiólogo cardíaco ciego o un técnico y médico de CMR. Un fisiólogo cardíaco no ciego estará disponible en cada visita para preguntas sobre la programación.

Análisis de los datos:

Plan de análisis estadístico El criterio principal de valoración será el cambio en la FEVI a los 9 m después del implante. Los resultados secundarios incluirán otras variables de remodelación (LVEDV, LVESV), calidad de vida (EQ5D-5L) y duración estimada de la batería a 9 m. Los pacientes se analizarán de acuerdo con su asignación aleatoria y la diferencia entre los grupos estimada utilizando un modelo lineal general ajustado para la FEVI inicial. El análisis de otros criterios de valoración utilizará métodos similares.