En pilotundersøgelse: Forebyggelse af uønsket ombygning efter pacemakerimplantation

Alle patienter, der er booket til pacemakerklinik 6w efter et nyt implantat til hjerteblok, vil modtage et informationsark med deres aftalebrev. Potentielle deltagere vil deltage i National Institute of Health Research Clinical Research Facility på Leeds General Infirmary. Hver deltager vil underskrive en samtykkeerklæring og gennemgå et baseline-ekkokardiogram, en livskvalitetsvurdering (EQ5D-5L) og blodprøver inklusive B-type natriuretisk peptidmåling. Efterforskerne vil registrere demografiske og kliniske variabler, herunder følgesygdomme og aktuel medicin.

Patienterne vil blive allokeret i en 1:2-allokering stratificeret for atriel rytme (atrieflimren eller sinusrytme) til enten standardbehandling (sham-programmering) eller intervention (protokolliseret pacing-undgåelse-programmering). Patienterne vil blive tilkaldt på 1w for at sikre kortsigtet accept og sikkerhed og derefter gennemgået 3 m efter implantationen. Ved det besøg vil et pacingtjek fastslå mængden af ​​RV pacing. De pacing >40 % på trods af optimeret programmering vil blive bedt om at gennemgå en cardiac magnetic resonance (CMR) scanning og vil blive tilfældigt allokeret til Lisinopril 5mg (ACEi) eller ingen behandling. De vil tage en tablet dagligt, og dosis øges 2 ugentligt til den maksimalt tolererede dosis eller 20 mg dagligt. Dette vil blive overvåget af HF-sygeplejersken. Alle patienter vil blive gennemgået yderligere 6m (9m efter deres pacemakerprocedure) med et gentaget ekkokardiogram, blodprøve for BNP, QoL-vurdering, og dem i fase to (lisinopril eller ej) vil gennemgå en gentagen CMR-scanning.

Valg af endepunkter Venstre ventrikulær remodellering er et bredt accepteret surrogat-endepunkt i kliniske undersøgelser, og terapi-relaterede ændringer i LV struktur og funktion er relaterede sygeligheds-/dødelighedsudfald. En stigning på 5 % i gennemsnitlig LVEF var forbundet med et odds ratio (OR) på 0,86 [95 %CI 0,77-0,96] for et års dødelighed. LV-end diastolisk volumen (LVEDV) viser også en pålidelig forbindelse til dødelighedsudfald. Et fald på 10 ml er forbundet med en OR på 0,95 [0,94-0,97] for et-års dødelighed, mens et fald i LV end systolisk volumen (LVESV) på 10 ml er forbundet med en OR på 0,96 [0,93-0,98] for dødelighed ved 1 år. Efterforskerne vil også måle ændringer i indekserede volumener såsom LVESVi, som ofte bruges i pacemakerundersøgelser. En reduktion i LVESVi på ≥15 % er forbundet med et bedre resultat hos modtagere af en CRT-anordning.

Sikkerhed og patienttolerabilitet Protokollen for at minimere unødvendig RV-pacing blev godt tolereret. ACEi tolereres godt med færre end 15 % af HF-patienter, der ikke er i stand til at tolerere nogen dosis af korttidsvirkende enalapril. Vi forventer en lavere seponeringsrate, da patienterne ikke vil have HF, og lisinopril virker længere. I vurderingen af ​​behandling med Lisinopril og overlevelsesundersøgelsen (ATLAS) var der en bivirkningsrate på 4,6 % og symptomatisk hypotension hos 1 %. Højere doser var forbundet med en større effekt, og seponeringsraten var ikke relateret til dosis. Forskerne anslår konservativt, at 10 % af patienterne ikke vil tolerere ACEi.

Statistiske overvejelser Ved at estimere stikprøvestørrelsen har efterforskerne fulgt tommelfingerreglerne for pilotundersøgelser foreslået af Browne for at bruge mindst 30 forsøgspersoner, og forslagene fra Julious om at inkludere mindst 12 forsøgspersoner pr. behandlingsarm, og Teare et al. for 70 forsøgspersoner i alt. Efterforskerne har antaget, at 20 % ikke vil have fuldstændig hjerteblokering ved deres 6w-tjek, således at hvis de giver samtykke til 75 patienter, vil 60 gå igennem til randomisering, hvoraf 20 vil blive tildelt standardbehandling (gruppe 1) og 40 vil blive tilfældigt allokeret til optimeret pacing (gruppe 2). De i gruppe 2, der stadig pacerer >40 % i RV, vil blive tilfældigt tildelt lisinopril eller ej i et 1:1-forhold. Ud over at udforske virkningerne af en ACEi på pacing-induceret remodeling ved hjælp af CMR hos patienter uden programmeringsmuligheder, vil de også være i stand til at sammenligne 6m remodeling i tre grupper ved hjælp af ekkokardiografi: pacing <40% (n=25), pacing ≥ 40 % (n=35) og pacing ≥40 %, men tager en ACEi (n=15).

Gennemførlighed I Leeds har 35 % af 450 patienter, der modtager en RV-pacemaker, hjerteblok (n=160). Omkring 20 % vil blive udelukket på grund af en ejektionsfraktion <45 % (n=32), og yderligere 20 % (n=26) vil allerede tage en ACE-hæmmer. Dette efterlader en pulje på 100 personer årligt, som kunne være berettigede. En anonymiseret undersøgelseslog over personer, der modtager en pacemaker for hjerteblokering, men udelukket af andre årsager, vil blive vedligeholdt, indtil rekrutteringen er afsluttet.

Blindning Programmeringen vil blive blindet, men ACEi-tildelingen vil være åben. Ekkokardiografi og CMR-scanninger vil blive udført/administreret/rapporteret af en blindet hjertefysiolog eller CMR-tekniker og læge. En ublindet hjertefysiolog vil være tilgængelig ved hvert besøg for programmeringsspørgsmål.

Dataanalyse:

Statistisk analyseplan Det primære endepunkt vil være ændring i LVEF 9 m efter implantation. Sekundære resultater vil omfatte andre ombygningsvariable (LVEDV, LVESV), livskvalitet (EQ5D-5L) og estimeret batterilevetid på 9m. Patienterne vil blive analyseret i henhold til deres randomiserede tildeling og forskellen mellem grupperne estimeret ved hjælp af en generel lineær model, der justerer for baseline LVEF. Analyse af andre endepunkter vil bruge lignende metoder.