Uno studio pilota: prevenire il rimodellamento avverso dopo l'impianto di pacemaker

Tutti i pazienti prenotati per la clinica pacemaker 6w a seguito di un nuovo impianto per blocco cardiaco riceveranno un foglio informativo con la loro lettera di appuntamento. I potenziali partecipanti frequenteranno il National Institute of Health Research Clinical Research Facility presso la Leeds General Infirmary. Ogni partecipante firmerà un modulo di consenso e si sottoporrà a un ecocardiogramma di base, una valutazione della qualità della vita (EQ5D-5L) e esami del sangue inclusa la misurazione del peptide natriuretico di tipo B. Gli investigatori registreranno variabili demografiche e cliniche tra cui comorbilità e farmaci attuali.

I pazienti saranno assegnati in un'allocazione 1:2 stratificata per ritmo atriale (fibrillazione atriale o ritmo sinusale) a cure standard (programmazione fittizia) o intervento (programmazione di pacing-evitamento protocollata. I pazienti saranno chiamati a 1w per garantire l'accettabilità e la sicurezza a breve termine e quindi rivisti a 3m dopo l'impianto. A quella visita, un controllo della stimolazione stabilirà la quantità di stimolazione RV richiesta. A coloro che stimolano >40% nonostante la programmazione ottimizzata verrà chiesto di sottoporsi a una scansione di risonanza magnetica cardiaca (CMR) e verranno assegnati in modo casuale a Lisinopril 5 mg (ACEi) o nessun trattamento. Prenderanno una compressa al giorno e la dose verrà aumentata 2 volte alla settimana fino alla dose massima tollerata o 20 mg al giorno. Questo sarà supervisionato dall'infermiere HF. Tutti i pazienti verranno rivisti a ulteriori 6 mesi (9 mesi dopo la procedura del pacemaker) con un ecocardiogramma ripetuto, esame del sangue per BNP, valutazione QoL e quelli nella fase due (lisinopril o meno) saranno sottoposti a una scansione CMR ripetuta.

Scelta degli endpoint Il rimodellamento del ventricolo sinistro è un endpoint surrogato ampiamente accettato negli studi clinici e i cambiamenti correlati alla terapia nella struttura e nella funzione ventricolare sinistra sono esiti correlati di morbilità/mortalità. Un aumento del 5% della LVEF media è stato associato a un odds ratio (OR) di 0,86 [IC 95% 0,77-0,96] per la mortalità di un anno. Anche il volume diastolico LV (LVEDV) dimostra un legame affidabile con gli esiti di mortalità. Una diminuzione di 10 ml è associata a un OR di 0,95 [0,94-0,97] per la mortalità a un anno, mentre una diminuzione del volume telesistolico del ventricolo sinistro (LVESV) di 10 ml è associata a un OR di 0,96 [0,93-0,98] per mortalità a 1 anno Gli investigatori misureranno anche il cambiamento nei volumi indicizzati come LVESVi che viene spesso utilizzato negli studi sui pacemaker. Una riduzione di LVESVi ≥15% è associata a risultati migliori nei destinatari di un dispositivo CRT.

Sicurezza e tollerabilità del paziente Il protocollo per ridurre al minimo il pacing VD non necessario è stato ben tollerato. Gli ACEi sono ben tollerati con meno del 15% dei pazienti con scompenso cardiaco incapace di tollerare alcuna dose di enalapril a breve durata d'azione. Ci aspettiamo un tasso di interruzione inferiore poiché i pazienti non avranno scompenso cardiaco e il lisinopril ha un'azione prolungata. Nello studio ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival), il tasso di effetti avversi è stato del 4,6% e l'ipotensione sintomatica dell'1%. Dosi più elevate erano associate a un effetto maggiore e il tasso di interruzione non era correlato alla dose. I ricercatori stimano prudentemente che il 10% dei pazienti non tollererà l'ACEi.

Considerazioni statistiche Nella stima della dimensione del campione, i ricercatori hanno seguito le regole empiriche per gli studi pilota proposte da Browne per utilizzare almeno 30 soggetti e i suggerimenti di Julius per includere almeno 12 soggetti per braccio di trattamento e Teare et al per 70 soggetti in totale. I ricercatori hanno ipotizzato che il 20% non avrà un blocco cardiaco completo al loro controllo 6w, in modo tale che se acconsentiranno a 75 pazienti, 60 passeranno alla randomizzazione, di cui 20 riceveranno cure standard (gruppo 1) e 40 saranno randomizzati assegnati alla stimolazione ottimizzata (gruppo 2). A quelli del gruppo 2 che hanno ancora una stimolazione >40% nel RV, verrà assegnato in modo casuale lisinopril o meno in un rapporto 1:1. Oltre a esplorare gli effetti di un ACEi sul rimodellamento indotto da stimolazione mediante CMR in pazienti senza opzioni di programmazione, saranno anche in grado di confrontare il rimodellamento a 6 m in tre gruppi utilizzando l'ecocardiografia: stimolazione <40% (n=25), stimolazione ≥ 40% (n=35) e stimolazione ≥40% ma assumendo un ACEi (n=15).

Fattibilità A Leeds, il 35% dei 450 pazienti che ricevono un pacemaker RV ha un blocco cardiaco (n=160). Circa il 20% sarà escluso a causa di una frazione di eiezione <45% (n=32) e un ulteriore 20% (n=26) assumerà già un ACE inibitore. Ciò lascia un pool di 100 persone all'anno che potrebbero essere ammissibili. Un registro di studio anonimo delle persone che ricevono un pacemaker per blocco cardiaco ma escluse per altri motivi verrà mantenuto fino al completamento del reclutamento.

Blinding La programmazione sarà blinded ma l'allocazione ACEi sarà open-label. L'ecocardiografia e le scansioni CMR saranno eseguite/somministrate/segnalate da un fisiologo cardiaco in cieco o da un tecnico e medico CMR. Un fisiologo cardiaco non cieco sarà disponibile ad ogni visita per domande sulla programmazione.

Analisi dei dati:

Piano di analisi statistica L'endpoint primario sarà il cambiamento della LVEF a 9 mesi dopo l'impianto. Gli esiti secondari includeranno altre variabili di rimodellamento (LVEDV, LVESV), qualità della vita (EQ5D-5L) e durata stimata della batteria a 9 m. I pazienti saranno analizzati in base alla loro allocazione randomizzata e alla differenza tra i gruppi stimata utilizzando un modello lineare generale aggiustato per la LVEF al basale. L'analisi di altri endpoint utilizzerà metodi simili.