Пилотное исследование: предотвращение неблагоприятного ремоделирования после имплантации кардиостимулятора

Все пациенты, записавшиеся на клинику кардиостимулятора 6 нед после установки нового имплантата для блокады сердца, получат информационный лист с письмом о назначении. Потенциальные участники посетят Центр клинических исследований Национального института медицинских исследований в больнице общего профиля Лидса. Каждый участник подпишет форму согласия и пройдет базовую эхокардиограмму, оценку качества жизни (EQ5D-5L) и анализы крови, включая измерение натрийуретического пептида B-типа. Исследователи будут записывать демографические и клинические переменные, включая сопутствующие заболевания и текущие лекарства.

Пациенты будут распределяться в соотношении 1:2, стратифицированном по предсердному ритму (мерцательная аритмия или синусовый ритм), либо на стандартную помощь (фиктивное программирование), либо на вмешательство (протоколизированное программирование стимуляции-избегания). Пациенты будут вызваны через 1 неделю, чтобы убедиться в краткосрочной приемлемости и безопасности, а затем осмотрены через 3 месяца после имплантации. Во время этого визита проверка стимуляции установит необходимый объем стимуляции правого желудочка. Тем, у кого стимуляция превышает 40 %, несмотря на оптимизированную программу, будет предложено пройти магнитно-резонансную томографию сердца (CMR), и они будут случайным образом распределены для получения лизиноприла 5 мг (ACEi) или отсутствия лечения. Они будут принимать по одной таблетке в день, и доза будет увеличиваться 2 раза в неделю до максимально переносимой дозы или 20 мг в день. Это будет контролироваться медсестрой HF. Все пациенты будут обследованы еще через 6 м (9 м после процедуры кардиостимулятора) с повторной эхокардиограммой, анализом крови на BNP, оценкой качества жизни, а те, кто находится на второй фазе (лизиноприл или нет), пройдут повторную МРТ.

Выбор конечных точек Ремоделирование левого желудочка является широко признанной суррогатной конечной точкой в ​​клинических исследованиях, а связанные с терапией изменения структуры и функции ЛЖ связаны с исходами заболеваемости/смертности. Увеличение средней ФВ ЛЖ на 5% было связано с отношением шансов (ОШ) 0,86 [95% ДИ 0,77–0,96]. за годовую смертность. Конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ) также демонстрирует надежную связь с исходами смертности. Уменьшение на 10 мл связано с ОШ 0,95 [0,94–0,97]. для годовой смертности, в то время как снижение конечного систолического объема ЛЖ (КСО) на 10 мл связано с ОШ 0,96 [0,93-0,98] для смертности в 1 год. Исследователи также будут измерять изменения индексированных объемов, таких как LVESVi, которые часто используются в исследованиях кардиостимуляторов. Снижение LVESVi на ≥15% связано с лучшим исходом у реципиентов устройства CRT.

Безопасность и переносимость пациентами Протокол минимизации ненужной стимуляции ПЖ переносился хорошо. ИАПФ хорошо переносятся: менее 15% пациентов с СН не могут переносить любые дозы короткодействующего эналаприла. Мы ожидаем более низкую частоту прекращения лечения, поскольку у пациентов не будет СН, а лизиноприл действует дольше. В исследовании «Оценка лечения лизиноприлом и выживаемости» (ATLAS) частота побочных эффектов составила 4,6 %, а симптоматическая гипотензия — 1 %. Более высокие дозы были связаны с более сильным эффектом, а частота прекращения лечения не зависела от дозы. По консервативным оценкам исследователей, 10% пациентов не переносят иАПФ.

Статистические соображения При оценке размера выборки исследователи следовали эмпирическим правилам для пилотных исследований, предложенным Брауном для использования не менее 30 субъектов, и предложениям Джулиуса о включении не менее 12 субъектов в группу лечения, а Тире и др. - 70 субъектам. в итоге. Исследователи предположили, что у 20% не будет полной блокады сердца при проверке через 6 недель, так что, если они дадут согласие на 75 пациентов, 60 пройдут рандомизацию, из которых 20 получат стандартную помощь (группа 1) и 40 будут рандомизированы. отнесены к оптимизированной стимуляции (группа 2). Те, кто в группе 2 все еще имеют стимуляцию > 40% в ПЖ, будут случайным образом распределены по лизиноприлу или без него в соотношении 1:1. В дополнение к изучению влияния иАПФ на ремоделирование, вызванное стимуляцией, с использованием CMR у пациентов без вариантов программирования, они также смогут сравнить ремоделирование на 6 м в трех группах с помощью эхокардиографии: стимуляция <40% (n = 25), стимуляция ≥ 40% (n=35) и кардиостимуляция ≥40%, но с использованием ACEi (n=15).

Осуществимость В Лидсе у 35% из 450 пациентов, получающих кардиостимулятор правого желудочка, имеется блокада сердца (n=160). Около 20% будут исключены из-за фракции выброса <45% (n=32), а еще 20% (n=26) уже будут принимать ингибитор АПФ. Это оставляет пул из 100 человек в год, которые могут иметь право на участие. Анонимный журнал исследования людей, получающих кардиостимулятор по поводу блокады сердца, но исключенных по другим причинам, будет вестись до завершения набора.

Ослепление Программирование будет ослеплено, но распределение ACEi будет открытым. Эхокардиография и сканирование CMR будут выполняться/проводиться/отчитываться слепым кардиологом или техником CMR и врачом. При каждом посещении будет доступен неослепленный кардиолог, который ответит на вопросы по программированию.

Анализ данных:

План статистического анализа. Первичной конечной точкой будет изменение ФВ ЛЖ через 9 м после имплантации. Вторичные результаты будут включать другие переменные ремоделирования (LVEDV, LVESV), качество жизни (EQ5D-5L) и расчетный срок службы батареи на 9 мес. Пациенты будут проанализированы в соответствии с их рандомизированным распределением и разницей между группами, оцененной с использованием общей линейной модели с поправкой на базовую ФВ ЛЖ. Анализ других конечных точек будет использовать аналогичные методы.