Kísérleti tanulmány: A szívritmus-szabályozó beültetése utáni káros átalakulások megelőzése

Minden beteg, aki a 6w pacemaker klinikára lefoglalt egy új szívblokk beültetést követően, tájékoztató lapot fog kapni az előjegyzési levelével együtt. A potenciális résztvevők részt vesznek a National Institute of Health Research Klinikai Kutatóintézetében, a Leedsi Általános Kórházban. Minden résztvevő aláírja a beleegyező nyilatkozatot, és alá kell vetni egy kiindulási echokardiogramot, egy életminőség-értékelést (EQ5D-5L), valamint vérvizsgálatot, beleértve a B-típusú natriuretikus peptid mérését. A vizsgálók rögzítik a demográfiai és klinikai változókat, beleértve a társbetegségeket és a jelenlegi gyógyszeres kezelést.

A betegeket a pitvari ritmusra (pitvarfibrilláció vagy szinuszritmus) rétegzett 1:2 arányban osztják be a standard ellátáshoz (álprogramozás), vagy a beavatkozáshoz (protokollizált ingerelkerülési programozás). A betegeket 1 órával hívják a rövid távú elfogadhatóság és biztonság érdekében, majd 3 órával az implantátum beültetése után felülvizsgálják őket. A látogatás során az ingerlési ellenőrzés megállapítja a szükséges RV-ingerlés mértékét. Azokat, akik az optimalizált programozás ellenére 40%-nál nagyobb ingerlést végeznek, szívmágneses rezonancia (CMR) vizsgálatnak kell alávetni, és véletlenszerűen beosztják a Lisinopril 5 mg-os (ACEi) kezelésébe, vagy nem kezelik őket. Naponta egy tablettát vesznek be, és az adagot hetente 2 alkalommal a maximálisan tolerálható adagig vagy napi 20 mg-ig emelik. Ezt a HF nővér felügyeli. Minden beteget további 6 órával (9 órával a pacemaker-művelet után) felülvizsgálnak ismételt echokardiogrammal, vérvizsgálattal BNP-re, életminőség-értékeléssel, és a második fázisban (lizinopril vagy sem) ismételt CMR-vizsgálatot végeznek.

A végpontok megválasztása A bal kamrai remodelling széles körben elfogadott helyettesítő végpont a klinikai vizsgálatokban, és a bal kamrai szerkezetben és funkcióban a terápiával összefüggő változások a morbiditás/mortalitás következményei. Az átlagos LVEF 5%-os növekedése 0,86-os esélyhányadossal (OR) társult [95%CI 0,77-0,96] egyéves halandóságra. A bal kamrai végdiasztolés térfogat (LVEDV) szintén megbízható kapcsolatot mutat a mortalitási kimenetelekkel. A 10 ml-es csökkenés 0,95 [0,94-0,97] OR-hez kapcsolódik. egyéves mortalitás esetén, míg az LV end systolés térfogatának (LVESV) 10 ml-es csökkenése 0,96 [0,93-0,98] OR-hez kapcsolódik. az 1 éves halálozásra. A kutatók mérni fogják az indexált térfogatok változását is, például az LVESVi-t, amelyet gyakran használnak a pacemaker-vizsgálatokban. Az LVESVi ≥15%-os csökkenése jobb eredménnyel jár a CRT-készüléket kapóknál.

Biztonság és a betegek tolerálhatósága A szükségtelen RV-ingerlés minimalizálásának protokollja jól tolerálható volt. Az ACEi-t jól tolerálják, a szívelégtelenségben szenvedő betegek kevesebb mint 15%-a nem tolerálja a rövid hatású enalapril egyetlen adagját sem. Arra számítunk, hogy alacsonyabb lesz a abbahagyási arány, mivel a betegek nem szenvednek szívelégtelenségben, és a lizinopril hosszabb hatású. A Lisinopril kezelés értékelése és a túlélés vizsgálata (ATLAS) szerint a mellékhatások aránya 4,6%, a tünetekkel járó hipotenzió 1%-ban fordult elő. A nagyobb dózisok nagyobb hatást eredményeztek, és a kezelés abbahagyásának aránya nem függött össze a dózissal. A kutatók óvatos becslése szerint a betegek 10%-a nem tolerálja az ACEi-t.

Statisztikai megfontolások A mintanagyság becslése során a kutatók követték a Browne által javasolt, legalább 30 alany bevonására vonatkozó kísérleti tanulmányok hüvelykujjszabályait, valamint Julious javaslatát, hogy kezelési ágonként legalább 12 alanyt, valamint Teare és munkatársai 70 alanyra vonatkozó javaslatát. összesen. A kutatók abból indultak ki, hogy 20%-uknál nem lesz teljes szívblokk a 6 hetes ellenőrzéskor, így ha beleegyezik 75 betegbe, 60-at randomizálnak, akik közül 20-nak standard ellátásban részesül (1. csoport), 40-en pedig véletlenszerűen. optimalizált ingerléshez van hozzárendelve (2. csoport). A 2. csoportba tartozóknak, akik még mindig >40%-os ingerlést végeznek az RV-ben, véletlenszerűen kapnak lizinoprilt, vagy nem 1:1 arányban. Amellett, hogy feltárják az ACEi-nek az ingerlés által kiváltott remodellingre gyakorolt ​​hatását CMR segítségével olyan betegeknél, akiknek nincs programozási lehetősége, echokardiográfiával három csoportban is össze tudják hasonlítani a 6 méteres remodellinget: ingerlés <40% (n=25), ingerlés ≥ 40% (n=35), és ingerlés ≥40%, de ACEi-t szed (n=15).

Megvalósíthatóság Leedsben a RV pacemakert kapó 450 beteg 35%-ának van szívblokkja (n=160). Körülbelül 20%-uk lesz kizárva a 45%-nál kisebb ejekciós frakció miatt (n=32), további 20%-uk (n=26) pedig már ACE-gátlót szed. Így évente 100 fős csoport marad, akik jogosultak lehetnek. A toborzás befejezéséig névtelen vizsgálati naplót vezetünk azokról az emberekről, akik szívritmus-szabályzót kaptak, de egyéb okok miatt kizártak.

Vakítás A programozás vak lesz, de az ACEi allokáció nyílt címkével történik. Az echokardiográfiát és a CMR-vizsgálatot vak szívfiziológus vagy CMR technikus és orvos végzi/adja be/jelenti be. A programozási kérdések megválaszolására minden látogatás alkalmával egy nem vak szívfiziológus áll rendelkezésre.

Adatelemzés:

Statisztikai elemzési terv Az elsődleges végpont az LVEF változása lesz a beültetés után 9 méterrel. A másodlagos eredmények magukban foglalják az egyéb átalakítási változókat (LVEDV, LVESV), az életminőséget (EQ5D-5L) és az akkumulátor 9 méteres élettartamát. A betegeket véletlenszerű elosztásuk és a csoportok közötti különbség alapján elemezzük, amelyet általános lineáris modellel becsülünk meg, az alap LVEF-hez igazítva. A többi végpont elemzése hasonló módszereket fog használni.