파일럿 연구: 심장 박동기 이식 후 불리한 개조 방지

심장 차단을 위한 새 이식 후 Pacemaker Clinic 6w에 예약된 모든 환자는 예약 서신이 포함된 정보 시트를 받게 됩니다. 잠재적 참가자는 Leeds General Infirmary의 National Institute of Health Research Clinical Research Facility에 참석하게 됩니다. 각 참가자는 동의서에 서명하고 베이스라인 심초음파, 삶의 질 평가(EQ5D-5L), B형 나트륨 이뇨 펩티드 측정을 포함한 혈액 검사를 받습니다. 조사관은 동반 질환 및 현재 약물을 포함하여 인구 통계학적 및 임상적 변수를 기록할 것입니다.

환자는 심방 리듬(심방 세동 또는 동 리듬)에 대해 계층화된 1:2 할당으로 표준 치료(가짜 프로그래밍) 또는 개입(프로토콜화된 조율-회피 프로그래밍)에 할당됩니다. 환자는 단기 수용성과 안전성을 보장하기 위해 1w에 호출되고 임플란트 후 3m에 검토됩니다. 그 방문에서 페이싱 확인은 필요한 RV 페이싱의 양을 설정합니다. 최적화된 프로그래밍에도 불구하고 페이싱 >40%인 사람들은 심장 자기 공명(CMR) 스캔을 받아야 하며 리시노프릴 5mg(ACEi)에 무작위로 할당되거나 치료를 받지 않습니다. 그들은 매일 1개의 정제를 복용하고 복용량은 최대 허용 복용량 또는 매일 20mg으로 2주씩 증가합니다. 이것은 HF 간호사가 감독합니다. 모든 환자는 추가 6m(심장 조율기 시술 후 9m)에서 심초음파, BNP 혈액 검사, QoL 평가를 반복하고 2단계(리시노프릴 여부)에 있는 환자는 반복 CMR 스캔을 받게 됩니다.

종점 선택 좌심실 재형성은 임상 연구에서 널리 인정되는 대리 종점이며 좌심실 구조 및 기능의 치료 관련 변화는 관련 이환율/사망률 결과입니다. 평균 LVEF의 5% 증가는 교차비(OR) 0.86[95%CI 0.77-0.96]과 관련이 있었습니다. 1년의 죽음을 위해. 좌심실 확장기말 부피(LVEDV)는 또한 사망률 결과에 대한 신뢰할 수 있는 연결을 보여줍니다. 10ml 감소는 OR 0.95[0.94-0.97]와 관련이 있습니다. 1년 사망률의 경우 좌심실 수축기말 부피(LVESV)가 10ml 감소하면 OR은 0.96[0.93-0.98]입니다. 1세에 사망. 조사관은 심박 조율기 연구에서 자주 사용되는 LVESVi와 같은 인덱스 볼륨의 변화도 측정할 것입니다. LVESVi가 15% 이상 감소하면 CRT 장치를 받는 사람의 더 나은 결과와 관련이 있습니다.

안전성 및 환자 내약성 불필요한 RV 페이싱을 최소화하는 프로토콜은 내약성이 우수했습니다. ACEi는 속효성 에날라프릴을 견딜 수 없는 심부전 환자의 15% 미만으로 내약성이 우수합니다. 환자가 심부전이 없고 리시노프릴이 더 오래 작용하기 때문에 중단율이 낮을 것으로 예상됩니다. ATLAS(Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival study)에서 부작용 비율은 4.6%, 증후성 저혈압은 1%였다. 더 높은 용량은 더 큰 효과와 관련이 있었고 중단 비율은 용량과 관련이 없었습니다. 연구자들은 10%의 환자가 ACEi를 견디지 ​​못할 것이라고 보수적으로 추정합니다.

통계적 고려사항 표본 크기를 추정할 때 조사자들은 Browne이 제안한 파일럿 연구에서 최소 30명의 피험자를 사용하고 Julious가 제안한 치료군당 최소 12명의 피험자를 포함하고 Teare 등이 70명의 피험자를 포함하도록 제안한 경험 법칙을 따랐습니다. 전체적으로. 조사자들은 20%가 6주 검사에서 완전한 심장 차단이 없을 ​​것이라고 가정했습니다. 따라서 그들이 75명의 환자에 동의하면 60명은 무작위 배정을 거치고 그 중 20명은 표준 치료(그룹 1)에 할당되고 40명은 무작위 배정됩니다. 최적화된 페이싱(그룹 2)에 할당됩니다. RV에서 여전히 >40%를 유지하고 있는 그룹 2의 사람들은 1:1 비율로 리시노프릴을 무작위로 할당하거나 할당하지 않을 것입니다. 프로그래밍 옵션이 없는 환자에서 CMR을 사용하여 페이싱 유도 리모델링에 대한 ACEi의 효과를 탐색하는 것 외에도 심초음파를 사용하여 세 그룹에서 6m 리모델링을 비교할 수 있습니다: 페이싱 <40%(n=25), 페이싱 ≥ 40%(n=35), 페이싱 ≥40%, ACEi 복용(n=15).

타당성 Leeds에서는 RV 페이스메이커를 받는 450명의 환자 중 35%가 심장 차단이 있습니다(n=160). 약 20%는 박출률 <45%(n=32)로 인해 제외되고 추가 20%(n=26)는 이미 ACE 억제제를 복용하고 있을 것입니다. 이렇게 하면 자격이 될 수 있는 연간 100명의 풀이 남습니다. 심장 차단을 위해 박동조율기를 받았지만 다른 이유로 제외된 사람들의 익명 연구 로그는 모집이 완료될 때까지 유지됩니다.

블라인드 프로그래밍은 블라인드되지만 ACEi 할당은 공개 라벨이 됩니다. 심초음파 및 CMR 스캔은 눈이 먼 심장 생리학자 또는 CMR 기술자 및 의사가 수행/관리/보고합니다. 맹검되지 않은 심장 생리학자는 각 방문 시 프로그래밍 질문을 받을 수 있습니다.

데이터 분석:

통계 분석 계획 1차 종점은 이식 후 9m에서 LVEF의 변화입니다. 2차 결과에는 기타 리모델링 변수(LVEDV, LVESV), 삶의 질(EQ5D-5L) 및 예상 배터리 수명(9m)이 포함됩니다. 기준선 LVEF를 조정하는 일반 선형 모델을 사용하여 추정된 그룹 간 차이 및 무작위 할당에 따라 환자를 분석합니다. 다른 끝점 분석은 유사한 방법을 사용합니다.