En pilotstudie: Forebygging av uønsket remodellering etter pacemakerimplantasjon

Alle pasienter som er booket til pacemakerklinikk 6w etter nytt implantat for hjerteblokk vil motta et informasjonsark med sitt avtalebrev. Potensielle deltakere vil delta på National Institute of Health Research Clinical Research Facility ved Leeds General Infirmary. Hver deltaker vil signere et samtykkeskjema og gjennomgå et baseline ekkokardiogram, en livskvalitetsvurdering (EQ5D-5L), og blodprøver inkludert B-type natriuretisk peptidmåling. Etterforskerne vil registrere demografiske og kliniske variabler, inkludert komorbiditeter og nåværende medisinering.

Pasienter vil bli tildelt i en 1:2-allokering stratifisert for atrierytme (atrieflimmer eller sinusrytme) til enten standardbehandling (sham-programmering) eller intervensjon (protokollisert pacing-avoidance-programmering). Pasienter vil bli oppringt ved 1w for å sikre kortsiktig aksept og sikkerhet og deretter gjennomgått 3 m etter implantasjonen. Ved det besøket vil en pacingsjekk fastslå hvor mye bobil-pacing som kreves. De som pacer >40 % til tross for optimalisert programmering vil bli bedt om å gjennomgå en kardial magnetisk resonans (CMR) skanning og vil bli tilfeldig allokert til Lisinopril 5 mg (ACEi) eller ingen behandling. De vil ta en tablett daglig og dosen økes 2 ukentlig til den maksimalt tolererte dosen eller 20 mg daglig. Dette vil bli veiledet av HF-sykepleier. Alle pasienter vil bli gjennomgått ytterligere 6m (9m etter pacemakerprosedyren) med et gjentatt ekkokardiogram, blodprøve for BNP, QoL-vurdering, og de i fase to (lisinopril eller ikke) vil gjennomgå en gjentatt CMR-skanning.

Valg av endepunkter Remodellering av venstre ventrikkel er et allment akseptert surrogatendepunkt i kliniske studier, og terapirelaterte endringer i LV-struktur og funksjon er relaterte utfall av sykelighet/dødelighet. En 5 % økning i gjennomsnittlig LVEF var assosiert med en oddsratio (OR) på 0,86 [95 %CI 0,77-0,96] for ett års dødelighet. LV-end diastolisk volum (LVEDV) viser også en pålitelig kobling til dødelighetsutfall. En reduksjon på 10 ml er assosiert med en OR på 0,95 [0,94-0,97] for ett års dødelighet, mens en reduksjon i LV-endesystolisk volum (LVESV) på 10 ml er assosiert med en OR på 0,96 [0,93-0,98] for dødelighet ved 1 år. Etterforskerne vil også måle endring i indekserte volumer som LVESVi som ofte brukes i pacemakerstudier. En reduksjon i LVESVi på ≥15 % er assosiert med bedre resultat hos mottakere av en CRT-enhet.

Sikkerhet og pasienttoleranse Protokollen for å minimere unødvendig RV-pacing ble godt tolerert. ACEi tolereres godt med færre enn 15 % av HF-pasientene som ikke kan tolerere noen dose korttidsvirkende enalapril. Vi forventer lavere seponeringsfrekvens siden pasienter ikke vil ha HF og lisinopril virker lengre. I vurderingen av behandling med Lisinopril og overlevelsesstudien (ATLAS) var det en bivirkningsrate på 4,6 % og symptomatisk hypotensjon hos 1 %. Høyere doser var assosiert med større effekt, og seponeringsfrekvensen var ikke relatert til dose. Etterforskerne anslår konservativt at 10 % pasienter ikke vil tolerere ACEi.

Statistiske betraktninger Ved å estimere prøvestørrelsen har etterforskerne fulgt tommelfingerreglene for pilotstudier foreslått av Browne for å bruke minst 30 forsøkspersoner, og forslagene fra Julious om å inkludere minst 12 forsøkspersoner per behandlingsarm, og Teare et al. for 70 forsøkspersoner. totalt. Etterforskerne har antatt at 20 % ikke vil ha fullstendig hjerteblokk ved 6w-kontrollen, slik at hvis de samtykker til 75 pasienter, vil 60 gå gjennom til randomisering, hvorav 20 vil bli tildelt standardbehandling (gruppe 1) og 40 vil bli tilfeldig allokert til optimalisert pacing (gruppe 2). De i gruppe 2 som fortsatt pacerer >40 % i RV, vil bli tilfeldig tildelt lisinopril eller ikke i forholdet 1:1. I tillegg til å utforske effekten av en ACEi på pacing-indusert remodellering ved bruk av CMR hos pasienter uten programmeringsmuligheter, vil de også kunne sammenligne 6m remodellering i tre grupper ved bruk av ekkokardiografi: pacing <40 % (n=25), pacing ≥ 40 % (n=35), og pacing ≥40 %, men tar en ACEi (n=15).

Gjennomførbarhet I Leeds har 35 % av 450 pasienter som får en RV-pacemaker hjerteblokk (n=160). Rundt 20 % vil bli ekskludert på grunn av en ejeksjonsfraksjon <45 % (n=32) og ytterligere 20 % (n=26) vil allerede ta en ACE-hemmer. Dette etterlater en pool på 100 personer årlig som kan være kvalifisert. En anonymisert studielogg over personer som mottar pacemaker for hjerteblokk, men ekskludert av andre grunner, vil bli opprettholdt inntil rekrutteringen er fullført.

Blinding Programmeringen vil bli blindet, men ACEi-tildelingen vil være åpen. Ekkokardiografi og CMR-skanninger vil bli utført/administreret/rapportert av en blindet hjertefysiolog eller CMR-tekniker og lege. En ublindet hjertefysiolog vil være tilgjengelig ved hvert besøk for programmeringsspørsmål.

Dataanalyse:

Statistisk analyseplan Det primære endepunktet vil være endring i LVEF ved 9 m etter implantasjon. Sekundære utfall vil inkludere andre remodelleringsvariabler (LVEDV, LVESV), livskvalitet (EQ5D-5L) og estimert batterilevetid på 9m. Pasienter vil bli analysert i henhold til deres randomiserte allokering og forskjellen mellom gruppene estimert ved hjelp av en generell lineær modell som justerer for baseline LVEF. Analyse av andre endepunkter vil bruke lignende metoder.