Une étude pilote : Prévenir le remodelage indésirable après l'implantation d'un stimulateur cardiaque

Tous les patients inscrits à la clinique des stimulateurs cardiaques 6 sem suite à un nouvel implant pour bloc cardiaque recevront une fiche d'information avec leur lettre de rendez-vous. Les participants potentiels assisteront à l'installation de recherche clinique de l'Institut national de recherche en santé à l'infirmerie générale de Leeds. Chaque participant signera un formulaire de consentement et subira un échocardiogramme de base, une évaluation de la qualité de vie (EQ5D-5L) et des tests sanguins, y compris la mesure du peptide natriurétique de type B. Les enquêteurs enregistreront les variables démographiques et cliniques, y compris les comorbidités et les médicaments actuels.

Les patients seront répartis selon une répartition 1:2 stratifiée pour le rythme auriculaire (fibrillation auriculaire ou rythme sinusal) soit en soins standard (programmation simulée) soit en intervention (programmation de stimulation-évitement protocolée). Les patients seront appelés à 1 sem pour s'assurer de l'acceptabilité et de la sécurité à court terme, puis revus à 3 min après l'implantation. Lors de cette visite, une vérification de la stimulation établira la quantité de stimulation RV requise. Ceux dont la stimulation est supérieure à 40 % malgré une programmation optimisée seront invités à subir une analyse par résonance magnétique cardiaque (CMR) et seront attribués au hasard au lisinopril 5 mg (ACEi) ou à aucun traitement. Ils prendront un comprimé par jour et la dose sera augmentée 2 fois par semaine jusqu'à la dose maximale tolérée ou 20 mg par jour. Cela sera supervisé par l'infirmière de l'HF. Tous les patients seront revus 6 m plus tard (9 m après leur procédure de stimulation cardiaque) avec un nouvel échocardiogramme, un test sanguin pour le BNP, une évaluation de la qualité de vie, et ceux en phase deux (lisinopril ou non) subiront un nouveau scanner CMR.

Choix des critères d'évaluation Le remodelage ventriculaire gauche est un critère d'évaluation de substitution largement accepté dans les études cliniques, et les changements liés au traitement dans la structure et la fonction du VG sont des résultats de morbidité/mortalité associés. Une augmentation de 5 % de la FEVG moyenne était associée à un rapport de cotes (RC) de 0,86 [IC à 95 % 0,77-0,96] pour la mortalité à un an. Le volume télédiastolique LV (LVEDV) démontre également un lien fiable avec les résultats de mortalité. Une diminution de 10 ml est associée à un OR de 0,95 [0,94-0,97] pour la mortalité à un an, alors qu'une diminution du volume télésystolique VG (VVVVL) de 10 ml est associée à un OR de 0,96 [0,93-0,98] pour la mortalité à 1 an. Les enquêteurs mesureront également les changements dans les volumes indexés tels que LVESVi qui est fréquemment utilisé dans les études sur les stimulateurs cardiaques. Une réduction de LVESVi de ≥ 15 % est associée à de meilleurs résultats chez les receveurs d'un appareil CRT.

Sécurité et tolérance du patient Le protocole de minimisation de la stimulation VD inutile a été bien toléré. Les IECA sont bien tolérés avec moins de 15 % des patients atteints d'IC ​​incapables de tolérer une dose d'énalapril à courte durée d'action. Nous prévoyons un taux d'abandon plus faible puisque les patients n'auront pas d'IC ​​et que le lisinopril agit plus longtemps. Dans l'étude ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival), il y avait un taux d'effets indésirables de 4,6 % et une hypotension symptomatique chez 1 %. Des doses plus élevées étaient associées à un effet plus important et le taux d'abandon n'était pas lié à la dose. Les enquêteurs estiment prudemment que 10 % des patients ne toléreront pas l'IEC.

Considérations statistiques En estimant la taille de l'échantillon, les enquêteurs ont suivi les règles empiriques pour les études pilotes proposées par Browne d'utiliser au moins 30 sujets, et les suggestions de Julious d'inclure au moins 12 sujets par bras de traitement, et Teare et al pour 70 sujets au total. Les enquêteurs ont supposé que 20 % n'auront pas de bloc cardiaque complet lors de leur contrôle de 6 semaines, de sorte que s'ils acceptent 75 patients, 60 passeront par la randomisation, dont 20 se verront attribuer des soins standard (groupe 1) et 40 seront randomisés. attribué à une stimulation optimisée (groupe 2). Ceux du groupe 2 qui arpentent toujours > 40 % dans le RV recevront du lisinopril au hasard ou non dans un rapport de 1:1. En plus d'explorer les effets d'un IECA sur le remodelage induit par la stimulation à l'aide de la RMC chez des patients sans options de programmation, ils pourront également comparer le remodelage à 6 m dans trois groupes à l'aide de l'échocardiographie : stimulation < 40 % (n = 25), stimulation ≥ 40 % (n = 35) et stimulation ≥ 40 % mais prenant un IECA (n = 15).

Faisabilité À Leeds, 35 % des 450 patients recevant un stimulateur cardiaque RV ont un bloc cardiaque (n = 160). Environ 20 % seront exclus en raison d'une fraction d'éjection <45 % (n = 32) et 20 % supplémentaires (n = 26) prendront déjà un inhibiteur de l'ECA. Cela laisse un bassin de 100 personnes par an qui pourraient être éligibles. Un registre d'étude anonymisé des personnes recevant un stimulateur cardiaque pour un bloc cardiaque mais exclus pour d'autres raisons sera conservé jusqu'à la fin du recrutement.

Blinding La programmation sera en aveugle mais l'allocation ACEi sera en ouvert. L'échocardiographie et les scans CMR seront effectués/administrés/rapportés par un physiologiste cardiaque aveugle ou un technicien CMR et un médecin. Un physiologiste cardiaque non aveugle sera disponible à chaque visite pour les questions de programmation.

L'analyse des données:

Plan d'analyse statistique Le critère d'évaluation principal sera le changement de la FEVG à 9 m après l'implantation. Les critères de jugement secondaires incluront d'autres variables de remodelage (LVEDV, LVESV), la qualité de vie (EQ5D-5L) et la longévité estimée de la batterie à 9 m. Les patients seront analysés en fonction de leur répartition aléatoire et de la différence entre les groupes estimée à l'aide d'un modèle linéaire général ajusté pour la FEVG de base. L'analyse d'autres paramètres utilisera des méthodes similaires.