ニコチン投与による抑うつ気分の改善 2 (DepMIND2)
晩年うつ病における認知制御システムのニコチン調節
調査の概要
詳細な説明
晩年期うつ病 (LLD) は、感情的な症状と広範な認知障害の両方によって特徴付けられます。 LLD における認知障害、特に実行機能障害の同時発生は、重大な障害と抗うつ反応の低下を特徴とする臨床的に関連する表現型です。 認知障害は、抗うつ薬の治療が成功したとしても持続し、うつ病再発のリスクを高める可能性があります。 LLD における認知障害の臨床的重要性にもかかわらず、特にこの集団の認知を標的とする確立された治療法はありません。 認知障害は身体障害や抗うつ薬治療の結果不良に直接寄与しているように見えるため、これは特に重要です。 うつ病における認知障害の改善を目的とした明確な薬理学的標的および治療法の欠如は、現在の治療法の実質的な欠陥です。
ニコチン受容体刺激によるコリン作動系の調節は、うつ病の高齢者の気分と認知の両方を改善する可能性があります。 臨床的には、経皮ニコチンは喫煙者の気分を改善し、喫煙していない成人を対象としたプラセボ対照パイロット試験では、経皮ニコチンが有意に気分を改善することがわかりました. 喫煙者で観察されたように、認知制御ネットワーク活動を増加させながらデフォルトモードネットワーク活動を減少させるニコチンの効果は、負の価数の刺激に対するうつ病の特徴的なバイアスを減少させ、反芻を減少させる. この理論を支持して、ニコチン受容体の活動はセロトニンの放出を刺激し、トリプトファンの枯渇による気分の悪化を防ぎます.
Depressed Mind 2 Study は、ニコチン性アセチルコリン受容体アゴニストによる CCN 機能の強化が、LLD の気分および認知症状を改善するかどうかを調べます。 これは、経皮ニコチン (TDN) パッチの非盲検投与がうつ病の重症度を安全に改善したことを示すパイロット データによって裏付けられています。 研究者はまた、TDN が特にエピソード記憶、作業記憶、および注意の領域で、認知能力に利益をもたらす可能性があることを示唆する傾向を観察しました。 感情的なストループ タスクを使用する他のパイロット データでは、TDN は、ストループ条件間の認知制御ネットワーク (CCN) における機能的磁気共鳴画像 (fMRI) 活性化の違いを減らします。 重要なことに、この活性化の変化は、うつ病の重症度の対応する減少と関連していました. これらのデータに基づいて、研究者は、ニコチン受容体アゴニストが LLD の CCN 機能を高め、ひいてはこれが抑うつ症状を改善する可能性があるという仮説を立てています。
36人の参加者が登録され、CCNアクティベーションにおけるTDN曝露依存効果として定義されるターゲットエンゲージメントをテストします。 パイロット データに基づいて、この研究では、ストループ fMRI 応答を調べることによって CCN 機能の強化、または fMRI 中の感情ストループ タスクの不一致条件と一致条件の間の CCN 活性化の減少をテストします。 研究者は、繰り返し MRI と組み合わせてニコチンの血中濃度を測定することにより、ニコチン曝露の変動がターゲットエンゲージメントに及ぼす影響を評価します。
主な目的: オープン ラベルの経皮ニコチン (TDN) の 12 週間にわたる CCN の関与をテストすること。
仮説 1A (ターゲット エンゲージメント): TDN は、M/SFG ストループ BOLD 応答 (感情的なストループ タスクの不一致条件と一致条件の活性化の差) の減少として測定される CCN 機能を強化します。 被験者の 60% 以上が 0.5 以上の M/SFG z スコアの減少を示します。
仮説 1B (曝露): パッチ用量またはニコチン代謝物レベルによって測定されるより高いニコチン曝露は、M/SFG Stroop BOLD 反応の大幅な減少と関連します。
研究の種類
入学 (実際)
段階
- フェーズ2
連絡先と場所
研究場所
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Tennessee
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Nashville、Tennessee、アメリカ、37212
- Vanderbilt Psychiatric Hospital
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
健康ボランティアの受け入れ
説明
包含基準:
- 年齢 > 60 歳;
- 大うつ病性障害の診断、単回または再発性エピソード (DSM5);
- 許容される SSRI または SNRI の安定した治療用量で、少なくとも 8 週間;
- 重症度: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) スコア ≥ 15;
- 認知：Mini-Mental State Examination（MMSE）スコアが24以上。
- 英語が上手
除外基準:
- うつ病エピソードで発生する全般性不安障害（GAD）の症状を除く、その他の軸I精神障害;
- ブプロピオンや増強剤など、うつ病のための他の薬の使用。
- 昨年のタバコまたはニコチンの使用;
- 喫煙者と一緒に住んでいる、または間接喫煙に定期的にさらされている。
- -過去12か月間の中程度以上の重症度（12の基準のうち4つ以上を支持する）のアルコール使用障害または物質使用障害の病歴;
- 急性自殺傾向;
- 急性悲嘆 (1 か月未満);
- 現在または過去の精神病;
- 認知症、脳卒中、てんかんなどを含む原発性神経障害;
- MRI禁忌;
- 過去 2 か月間の電気けいれん療法または経頭蓋磁気刺激;
- 現在または計画中の心理療法;
- ニコチンパッチに対するアレルギーまたは過敏症;
- 過去4週間、中枢性コリン作動性または抗コリン作動性特性を持つ薬物、または中等度/重度のCYP2A6阻害剤/誘導剤の定期的な使用。
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：基礎科学
- 割り当て：なし
- 介入モデル：単一グループの割り当て
- マスキング：なし（オープンラベル）
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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実験的：経皮ニコチンパッチ
参加者は、オープンラベルの経皮ニコチンパッチを毎日12〜15週間着用します。
彼らは毎朝スタディパッチを適用し、就寝時に剥がします.
投与量は 3.5mg パッチ / 日から開始し、最大 21mg パッチ / 日まで増加します。
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参加者は、日中に経皮ニコチンパッチの12週間の非盲検試験を開始し、夜間（16時間）に取り外します。 1 日 3.5 mg パッチから開始し、1 日 21 mg パッチまでの用量調整。 12 週目以降は、3 週間かけて徐々に減量します。
他の名前：
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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MADRS (モンゴメリー・アスバーグうつ病評価スケール) スコアの変化
時間枠：ベースラインから 12 週目まで
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臨床医が MADRS と評価した合計スコアによって測定される一次気分アウトカム。
MADRS は 3 週間ごとに測定されます (ベースライン、第 3 週、第 6 週、第 9 週、および第 12 週)。
MADRS 合計スコアの範囲は 0 ～ 60 で、スコアが高いほどうつ病の重症度が高いことを示します。
変化は、12 週目とベースラインの間の差として計算されます。
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ベースラインから 12 週目まで
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機能的磁気共鳴画像法（MRI）中の感情ストループタスク中に前頭部活性化の低下を示した参加者の数
時間枠：ベースライン、6週目、12週目
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MRI スキャンはベースライン、6 週目および 12 週目に実施されます。MRI は、中前頭回および上前頭回における感情的なストループ課題の機能的 MRI 反応の低下として機能する認知制御ネットワーク機能を測定します。 ストループ機能的 MRI 応答は、感情的ストループ タスクの不一致状態と一致状態の間の活性化の差として計算されます。 主な結果は、3 つの時点にわたる活性化の差の変化です。 これはカテゴリ変数として検査され、6 週目および/または 12 週目のいずれかの時点でベースラインと比較して、経時的に活性化における中/上前頭回 Z スコアの 0.5 以上の低下を示す被験者として操作されます。 テストされる先験的閾値は、左右の中前頭回および上前頭回を別々に検査して、参加者の60%以上が0.5以上のZスコアの低下を示すということでした。 |
ベースライン、6週目、12週目
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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NIH EXAMINER テストバッテリーエグゼクティブコンポジットスコアの変更
時間枠：ベースラインから 12 週目まで
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二次認知結果: この一連の神経心理学的テストでは、さまざまな実行機能を評価します。
エグゼクティブコンポジットスコアは、ドットカウンティングテスト、Nバックテスト、フランカータスク、連続パフォーマンステスト、アンチサッカードテスト、セットシフティングテストなど、複数の個別の神経心理学的テストにわたる全体的な実行機能パフォーマンスを表す単一スコアです。 、流暢性テスト。
スコアが高いほど実行機能が優れていることを示し、範囲は -3.0 ～ 3.0 です。
このコンポジットは、EXAMINER サブスケールとは別に生成されます。
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ベースラインから 12 週目まで
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NIH EXAMINER テストバッテリーの認知制御因子の変化
時間枠：ベースラインから 12 週目まで
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二次認知結果: この一連の神経心理学的テストでは、さまざまな実行機能を評価します。 その認知制御因子スコアは、フランカー タスク、連続パフォーマンス テスト、アンチサッカード テスト、セット シフティング テストなど、複数の個別の神経心理学的テストにわたる認知制御機能のパフォーマンスを表す単一のスコアです。 スコアが高いほど実行機能が優れていることを示し、範囲は -3.0 ～ 3.0 です。 これは、エグゼクティブコンポジットやその他の因子スコアとは独立して計算されます。 二次認知結果: この一連の神経心理学的テストでは、さまざまな実行機能を評価します。 エグゼクティブコンポジットスコアと 3 要素スコア (認知制御、流暢さ、作業記憶) を調べます。 スコアが高いほど、パフォーマンスが優れていることを示します。 |
ベースラインから 12 週目まで
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NIH EXAMINER テスト バッテリーフルエンシー係数の変更
時間枠：ベースラインから 12 週目まで
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二次認知結果: この一連の神経心理学的テストでは、さまざまな実行機能を評価します。
その流暢性因子スコアは、音素およびカテゴリの流暢性評価全体にわたる口頭流暢性のパフォーマンスを表す単一のスコアです。
スコアが高いほど実行機能が優れていることを示し、範囲は -3.0 ～ 3.0 です。
これは、エグゼクティブコンポジットやその他の因子スコアとは独立して計算されます。
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ベースラインから 12 週目まで
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NIH EXAMINER テストバッテリーの作業記憶係数の変化
時間枠：ベースラインから 12 週目まで
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二次認知結果: EXAMINER テストバッテリーの作業記憶因子スコアは、ドットカウントや n-back テストなど、複数の個別の神経心理学的テストにわたる作業記憶のパフォーマンスを表す単一のスコアです。 スコアが高いほど実行機能が優れていることを示し、範囲は -3.0 ～ 3.0 です。 これは、エグゼクティブコンポジットやその他の因子スコアとは独立して計算されます。 二次認知結果: この一連の神経心理学的テストでは、さまざまな実行機能を評価します。 エグゼクティブコンポジットスコアと 3 要素スコア (認知制御、流暢さ、作業記憶) を調べます。 スコアが高いほど、パフォーマンスが優れていることを示します。 |
ベースラインから 12 週目まで
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選択反応時間 (CRT) のパフォーマンスの変化
時間枠：ベースラインから 12 週目まで
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二次認知結果、注意力の神経心理学的検査の尺度。
CRT の総反応時間の変化を調べます。
反応時間が短いほど、パフォーマンスが優れていることを示します。
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ベースラインから 12 週目まで
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選択的なリマインドタスクのパフォーマンスの変化
時間枠：ベースラインから第 12 週まで
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二次的な認知結果、即時および遅延言語記憶のテストとしての選択的思い出させるタスク。
これは 8 試行、16 単語のテストであり、面接官が関係のない単語を読み上げ、参加者はそれを思い出す必要があります。
ミスしたアイテムは、次の試行の前に繰り返されます。
スコアの範囲は 0 ～ 60 で、スコアが高いほどパフォーマンスが優れていることを示します。
12 週間にわたる想起の変化は言語記憶機能を反映しており、スコアが高いほど言語記憶のパフォーマンスが優れていることを示します。
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ベースラインから第 12 週まで
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特性形容詞タスク、肯定的な項目の変更が承認されました
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価し、ベースラインから12週目までの変化を報告
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参加者は、ランダム化され、迅速に提示された一連のポジティブな特徴とネガティブな特徴を見て、それぞれの形容詞が当てはまるか当てはまらないかをすぐに示します。
肯定的な形容詞と否定的な形容詞のバランスが取れています。
測定には、承認または拒否された形容詞の数、およびそれらの試験の RT が含まれます。
これらは、承認された肯定的な項目と拒否された否定的な項目に分けて評価されます。
タスクパフォーマンスは自己言及的な否定性バイアスを評価し、抗うつ薬反応と関連しています。
タスクはベースライン、6 週目、12 週目に完了しました。承認された肯定的な項目のスコアは 0 から 24 の範囲であり、スコアが高いほど肯定的な項目が承認されていることを示し、否定的なバイアスが減少します。
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ベースライン、6週目、12週目に評価し、ベースラインから12週目までの変化を報告
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特性形容詞タスク、否定的な項目の変更が拒否されました
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価し、ベースラインから12週目までの変化を報告
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参加者は、ランダム化され、迅速に提示された一連のポジティブな特徴とネガティブな特徴を見て、それぞれの形容詞が当てはまるか当てはまらないかをすぐに示します。
肯定的な形容詞と否定的な形容詞のバランスが取れています。
測定には、承認または拒否された形容詞の数、およびそれらの試験の RT が含まれます。
これらは、承認された肯定的な項目と拒否された否定的な項目に分けて評価されます。
タスクパフォーマンスは自己言及的な否定性バイアスを評価し、抗うつ薬反応と関連しています。
タスクはベースライン、6 週目、12 週目に完了しました。拒否されたネガティブ項目のスコアの範囲は 0 ～ 24 で、スコアが高いほど、より多くのネガティブな項目が拒否され、ネガティブ バイアスが減少することを示します。
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ベースライン、6週目、12週目に評価し、ベースラインから12週目までの変化を報告
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特性形容詞タスク、肯定的な項目を支持するための反応時間の変化
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価し、ベースラインから12週目までの変化を報告
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参加者は、ランダム化され、迅速に提示された一連のポジティブな特徴とネガティブな特徴を見て、それぞれの形容詞が当てはまるか当てはまらないかをすぐに示します。
肯定的な形容詞と否定的な形容詞のバランスが取れています。
測定には、承認または拒否された形容詞の数、およびそれらの試験の RT が含まれます。
これらは、承認された肯定的な項目と拒否された否定的な項目に分けて評価されます。
タスクパフォーマンスは自己言及的な否定性バイアスを評価し、抗うつ薬反応と関連しています。
タスクはベースライン、第 6 週、および第 12 週に完了しました。
スコアの減少は、反応時間の増加を表します。
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ベースライン、6週目、12週目に評価し、ベースラインから12週目までの変化を報告
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特性形容詞タスク、否定的な項目を拒否するための反応時間の変化
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価し、ベースラインから12週目までの変化を報告
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参加者は、ランダム化され、迅速に提示された一連のポジティブな特徴とネガティブな特徴を見て、それぞれの形容詞が当てはまるか当てはまらないかをすぐに示します。
肯定的な形容詞と否定的な形容詞のバランスが取れています。
測定には、承認または拒否された形容詞の数、およびそれらの試験の RT が含まれます。
これらは、承認された肯定的な項目と拒否された否定的な項目に分けて評価されます。
タスクパフォーマンスは自己言及的な否定性バイアスを評価し、抗うつ薬反応と関連しています。
タスクはベースライン、第 6 週、および第 12 週に完了しました。
スコアの減少は、反応時間が速いことを示します。
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ベースライン、6週目、12週目に評価し、ベースラインから12週目までの変化を報告
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反芻反応スケールスコアの変化
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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二次的な気分の結果：スクリーニング来院時、6 週目および 12 週目に測定された反芻反応スケールの合計スコアによって測定された反芻の変化。
これは 0 ～ 66 の範囲の自己申告スケールであり、スコアが高いほど反芻のレベルが高いことを示します。
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ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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無気力評価スケール (AES) スコアの変化
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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二次的な気分の結果: 自己報告 AES (0 ～ 54 の範囲のアンケート) によって測定される無関心の変化。スコアが高いほど無関心が大きいことを示します。
ベースライン、6週目、12週目に測定。
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ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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不眠症重症度指数スコアの変化
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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二次的な気分の結果: 不眠症の重症度の変化を自己申告で測定します。0 ～ 21 の範囲のアンケートで、スコアが高いほど重症度の増加を示します。
ベースライン、6週目、12週目に評価。
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ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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ペンシルバニア州心配アンケート (PSWQ) スコアの変更
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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二次的な気分の結果:PSWQ (16 ～ 80 の範囲の自己申告式アンケート) によって測定される不安と心配の変化。スコアが高いほど不安と心配が大きいことを示します。
ベースライン、6週目、12週目に評価。
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ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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疲労重症度スケールスコアの変化
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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0 ～ 56 の範囲の自己申告アンケートを使用して疲労を検査する副次結果。スコアが高いほど疲労が重度であることを示します。
アンケートはベースライン、第 6 週、および第 12 週に実施されます。
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ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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次元無快感評価スケール (DARS) スコアの変化
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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二次的な気分の結果: 0 ～ 68 の範囲の自己申告アンケートである DARS によって測定された快感消失の変化。スコアが低いほど快感消失が大きいことを示します。
逆に、スコアが高いほど、アクティビティを楽しむ能力が高いことを示します。
ベースライン、6週目、12週目に評価。
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ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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全般性不安障害-7 項目スケール (GAD7) スコアの変化
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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二次的な気分の結果: 不安の重症度を測定するための自己申告式アンケート。
アンケートの範囲は 0 ～ 24 で、スコアが高いほど不安状態が大きいことを示します。
ベースライン、6週目、12週目に評価。
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ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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患者報告結果測定情報システム (PROMIS) 応用認知能力 ショートフォームスコアの変化
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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二次認知転帰:PROMIS (患者報告転帰測定情報システム) は、精神的鋭敏さ、集中力、言語的および非言語的記憶、言語の流暢さ、およびこれらの認知機能の知覚変化を測定するための自己申告式アンケートであり、範囲は 0 ～ 32 で、範囲は 32 です。スコアは改善を示します。
ベースライン、6週目、12週目に評価。
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ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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注意制御スケールスコアの変化
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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二次注意の結果: 注意制御スケール (ACS) は、注意制御における個人差を測定するために開発された自己申告式の質問表です。
スケールの範囲は 0 ～ 80 で、スコアが高いほど注意制御が向上していることを示し、プラスの変化は注意制御が向上していることを示します。
ベースライン、6週目、12週目に評価。
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ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインの変化のみが報告されています。
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不安感受性指数 3 (ASI-3) スコアの変化
時間枠：ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインのみが報告されています。
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ASI-3 は、不安感受性、または覚醒関連感覚に対する恐怖を評価する自己申告式のアンケートです。
具体的には、これらは、不安または覚醒に基づく感覚がマイナスの結果をもたらすという信念に由来しています。
この自己申告尺度には、0 ～ 72 の範囲のスコアを持つ 18 項目が含まれており、スコアが高いほど不安感受性が高いことを示します。
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ベースライン、6週目、12週目に評価。 12週目までのベースラインのみが報告されています。
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協力者と研究者
捜査官
- 主任研究者：Warren D Taylor, MD,MHSc、Vanderbilt University Medical Center
出版物と役立つリンク
一般刊行物
- Gandelman JA, Kang H, Antal A, Albert K, Boyd BD, Conley AC, Newhouse P, Taylor WD. Transdermal Nicotine for the Treatment of Mood and Cognitive Symptoms in Nonsmokers With Late-Life Depression. J Clin Psychiatry. 2018 Aug 28;79(5):18m12137. doi: 10.4088/JCP.18m12137.
- Sutherland MT, Ray KL, Riedel MC, Yanes JA, Stein EA, Laird AR. Neurobiological impact of nicotinic acetylcholine receptor agonists: an activation likelihood estimation meta-analysis of pharmacologic neuroimaging studies. Biol Psychiatry. 2015 Nov 15;78(10):711-20. doi: 10.1016/j.biopsych.2014.12.021. Epub 2015 Jan 7.
- Gandelman JA, Newhouse P, Taylor WD. Nicotine and networks: Potential for enhancement of mood and cognition in late-life depression. Neurosci Biobehav Rev. 2018 Jan;84:289-298. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.08.018. Epub 2017 Aug 30.
- Aizenstein HJ, Butters MA, Wu M, Mazurkewicz LM, Stenger VA, Gianaros PJ, Becker JT, Reynolds CF 3rd, Carter CS. Altered functioning of the executive control circuit in late-life depression: episodic and persistent phenomena. Am J Geriatr Psychiatry. 2009 Jan;17(1):30-42. doi: 10.1097/JGP.0b013e31817b60af.
- Alexopoulos GS, Hoptman MJ, Kanellopoulos D, Murphy CF, Lim KO, Gunning FM. Functional connectivity in the cognitive control network and the default mode network in late-life depression. J Affect Disord. 2012 Jun;139(1):56-65. doi: 10.1016/j.jad.2011.12.002. Epub 2012 Mar 15.
- Taylor WD. Clinical practice. Depression in the elderly. N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1228-36. doi: 10.1056/NEJMcp1402180. No abstract available.
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (実際)
研究の完了 (実際)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (推定)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
本研究に関する用語
追加の関連 MeSH 用語
その他の研究ID番号
- 200457
個々の参加者データ (IPD) の計画
個々の参加者データ (IPD) を共有する予定はありますか?
IPD プランの説明
IPD 共有時間枠
IPD 共有アクセス基準
IPD 共有サポート情報タイプ
- STUDY_PROTOCOL
- SAP
- ICF
医薬品およびデバイス情報、研究文書
米国FDA規制医薬品の研究
米国FDA規制機器製品の研究
米国で製造され、米国から輸出された製品。
この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。
うつ病性障害の臨床試験
経皮ニコチンパッチの臨床試験
-
Changi General HospitalSamsung SDS Asia Pacific Pte Ltd完了
-
Biobeat Technologies Ltd.Mayo Clinic募集血圧 | 心臓病 | 高血圧症 (HTN) | 血圧監視アメリカ, イスラエル, イタリア
-
Yonsei University募集
-
The Cleveland ClinicWashington University School of Medicine募集