ACSの高齢患者におけるTicagrelor 60 mg対Ticagrelor 90 mgによる血小板阻害 (PlinytheElder)

高齢者は、人口の高齢化と平均余命の延長を考慮して、経皮的冠動脈インターベンション (PCI) を受ける急性冠症候群 (ACS) 患者の割合が増加しています.1, 2 アスピリンと経口 P2Y12 受容体阻害剤による二重抗血小板療法は PCI を受ける ACS 患者の抗血栓療法の基礎ですが、高齢患者の意思決定は、この集団に負担をかける出血や虚血性合併症のリスクが付随して増加するため、依然として困難なままです.3 利用可能なリスクスコアを適用することにより、PCIを受ける75歳以上の患者は、他の追加機能に関係なく、出血のリスクが中程度から高程度に分類されるため、高齢者の状態自体が出血のリスクが高い状態と見なされる場合があります.4 現在のガイドラインでは、ACS の設定では DAPT を推奨しており、経口の可逆的な直接作用型 P2Y12 受容体阻害剤であるチカグレロールは、高齢患者ではクロピドグレルやプラスグレルよりも優先されるべきです.5 それにもかかわらず、観察研究は一貫して、新しい P2Y12 受容体阻害剤が適格な ACS 患者の 3 分の 1 以上で差し控えられ続けていること、および加齢がクロピドグレルによる治療不足の最も強力な予測因子であることを示しています.6 これは、有害な出血イベントまたは非出血イベント、知覚された出血リスクが高すぎること、無作為化試験と比較して臨床診療で見られる高齢患者のリスクプロファイルが高いことなど、いくつかの理由で発生します。 したがって、確立された虚血性の利点を差し控えることなく、より強力な抗血小板阻害の有害な影響を最小限に抑えるために、高齢の ACS 患者に対して代替の抗血栓戦略を追求する必要があります。 この点で、プラスグレルの標準用量 (1 日 10 mg) は、高齢の ACS 患者に負の正味の利益をもたらし、低用量のプラスグレル (1 日 5 mg) は、クロピドグレルよりも安全または効果的であることが証明されませんでした.7 8チカグレロルのフル用量 (90 mg を 1 日 2 回) のリスク-ベネフィット プロファイルは、高齢者にとってより好ましいように見えましたが、チカグレロルの低用量レジメン (60 mg を 1 日 2 回) は、強力な P2Y12 受容体阻害の安全性プロファイルを改善する可能性があります。同様に効果的なオプション。

低用量のチカグレロルが PEGASUS-TIMI 54 試験で評価されました。この試験では、アスピリンを服用していて 1 ～ 3 年前に心筋梗塞を発症した 21,162 人の患者が、1 日 2 回 90 mg の用量でチカグレロルに無作為に割り付けられました。 1 日 60 mg の用量のチカグレロル、またはプラセボ。 心血管死、心筋梗塞、および脳卒中の主要な有効性エンドポイントは、プラセボと比較して、標準および低用量のチカグレロールに無作為に割り付けられた患者で、3 年間で 15% および 16% 有意に減少しました。 標準および低用量のチカグレロールに無作為に割り付けられた患者は、プラセボと比較して大出血の相対リスクが 169% および 132% 増加しました。 興味深いことに、チカグレロル 90 mg 対プラセボは、主要な有効性評価項目において、高齢者よりも若年患者で最大の利益を示しました (それぞれ 20% の相対リスク低減と 2% の相対リスク増加)。若年患者よりも高齢の患者における主要な有効性エンドポイントの利点 (それぞれ 23% の相対リスクの減少と 14% の相対リスクの減少)。 安全性プロファイルについては、高齢患者は若年患者と比較して出血の発生率が約 2 倍高く、チカグレロル 90 mg が最も高い出血率 (4.81%) と関連していました。 逆に、チカグレロル 60 mg は、チカグレロル 90 mg と比較して大出血の発生率が低い (絶対差 -0.7%) ことと関連していましたが、プラセボと比較して大出血イベントが増加しました (絶対差 +2.43%) 9。 まとめると、PEGASUS-TIMI 54 のデータは、ticagrelor 60 mg を 1 日 2 回投与することが、高齢患者にとって有効性と安全性の最良の組み合わせを示す可能性があることを示唆しています。

高齢の ACS 患者におけるチカグレロル 60 mg の具体的なデータはありませんが、PEGASUS-TIMI 54 試験のサブスタディでは、チカグレロル 60 mg 1 日 2 回が 90 mg 1 日 2 回と同様の血小板阻害を達成したことが示されました (PRU 値: 59±チカグレロール 60 および 90 mg の 1 日 2 回投与では、それぞれ 63 および 47±43）。 注目すべきことに、これらのデータは、指標となる心筋梗塞からほぼ 2 年後に冠動脈疾患が安定した比較的若い集団 (平均年齢 64 歳) で観察されています.10 その結果、高齢者の状態とACSの両方がより高い血小板反応性と関連しているため、PEGASUS-TIMI 54試験の結果を私たちの集団に直接外挿することはできません.

主な目的: この試験の主な目的は、PCI を受ける高齢の ACS 患者において、チカグレロル 60 mg 1 日 2 回の有効性がチカグレロル 90 mg 1 日 2 回の有効性に劣らないかどうかを判断することです。

副次的な目的: チカグレロール 60 mg およびチカグレロール 90 mg で治療された患者の有害事象を評価すること。 チカグレロル 60 mg 1 日 2 回投与とチカグレロル 90 mg 1 日 2 回投与の薬物動態プロファイルを決定すること。

これは、低用量のチカグレロール（60mgを1日2回）で達成された血小板阻害のレベルと標準用量のPCIを受けているACSの高齢患者におけるチカグレロール（1日2回90mg）。 この研究は、2 シーケンス、2 期間、および 2 治療による 2 x 2 クロスオーバー デザインになります。

インフォームド コンセント フォームに署名した後、患者は、ウェブベースの無作為化システムを通じて、1:1 の比率で 1 日 2 回のチカグレロール 60 mg と 1 日 2 回のチカグレロール 90 mg に無作為に割り付けられます。

各患者は、非盲検方式で以下の治療に割り当てられます。

• Ticagrelor 90 mg を 1 日 2 回、続いて Ticagrelor 60 mg を 1 日 2 回。
• Ticagrelor 60 mg を 1 日 2 回、続いて Ticagrelor 90 mg を 1 日 2 回。

個々の患者の研究期間は、以下で構成される 28 日間になります。

• 2 週間の最初の治療期間 (1 日目から 14 日目まで): ランダムに割り当てられた治療は 14 日間維持されます。
• 2 週間の 2 番目の治療期間 (15 日目から 28 日目まで): 患者は、14 日間投与される代替治療にクロスオーバーします。

1 日 1 回のアスピリン 100 mg は、すべての試験段階を通じて維持されます。

アデノシン二リン酸（ADP）および非ADP血小板凝集を評価するための採血は、3つの時点で実行されます。

• 時間 1 (ベースライン): 無作為化前。
• 時間 2 (クロスオーバー): 無作為化の 14 日後 (2 つのサンプルを含む)、最初に割り当てられた治療の最後の投与の前と 2 時間後。
• 時間 3 (研究の終了): 無作為化の 28 日後、2 番目の割り当てられた治療の最後の投与の前と 2 時間後、2 つのサンプルを含みます。

血小板機能は、いくつかの血小板機能テストを使用して評価されます。(i) VerifyNow P2Y12 (VN-P2Y12)。 (ii) 光透過凝集法 (LTA); (iii) 多板電極凝集法 (MEA)。