ACS가 있는 고령 환자에서 Ticagrelor 60mg과 Ticagrelor 90mg의 혈소판 억제 비교 (PlinytheElder)

인구 고령화와 기대 수명 연장으로 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 받는 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자의 비율이 고령자에서 증가하고 있습니다.1, 2 아스피린과 경구용 P2Y12 수용체 억제제를 사용한 이중 항혈소판 요법 PCI를 받는 ACS 환자의 항혈전 요법의 초석이지만, 고령 환자의 의사 결정은 수반되는 출혈 위험 증가와 이 인구에 부담이 되는 허혈성 합병증 때문에 여전히 어려운 일입니다.3 노인 상태는 그 자체로 출혈 위험이 높은 상태로 간주될 수 있습니다. PCI를 받는 75세 이상의 환자는 이용 가능한 위험 점수를 적용하여 다른 추가 기능과 관계없이 출혈 위험이 중간에서 높은 것으로 분류되기 때문입니다.4 현재 가이드라인에서는 ACS 상황에서 DAPT를 권장하고 있으며, 경구용, 가역적, 직접 작용 P2Y12 수용체 억제제인 ​​ticagrelor는 노인 환자에서 clopidogrel 및 prasugrel보다 선호되어야 합니다.5 그럼에도 불구하고, 관찰 연구는 적격한 ACS 환자의 1/3 이상에서 새로운 P2Y12 수용체 억제제를 계속 사용하지 않고 있으며 노화가 클로피도그렐 치료 부족의 가장 강력한 예측인자라는 사실을 일관되게 보여주었습니다.6 이는 여러 가지 이유로 발생하는데, 여기에는 부작용 또는 비출혈 사례, 너무 높은 출혈 위험 인식, 무작위 시험과 비교하여 임상 실습에서 관찰되는 노인 환자의 더 높은 위험 프로필이 포함됩니다. 따라서 확립된 허혈성 이점을 억제하지 않고 보다 강력한 항혈소판 억제의 유해한 영향을 최소화하기 위해 ACS가 있는 노인 환자에 대해 대안적인 항혈전 전략을 추구해야 합니다. 이와 관련하여 표준 용량의 prasugrel(1일 10mg)은 고령의 ACS 환자에서 순 이익이 부정적이며 prasugrel의 저용량(1일 5mg)은 클로피도그렐보다 안전하거나 더 효과적인 것으로 입증되지 않았습니다.7 8 티카그렐로 전용량(90mg 1일 2회)의 위험-이득 프로필은 노인들에게 더 유리한 것으로 보였으며, 저용량 티카그렐러(60mg 1일 2회) 요법은 강력한 P2Y12 수용체 억제의 안전성 프로필을 개선하는 동시에 똑같이 효과적인 옵션.

저용량 티카그렐러는 PEGASUS-TIMI 54 시험에서 평가되었으며, 아스피린을 복용 중이고 1~3년 전에 심근경색이 있었던 환자 21,162명을 1일 2회 티카그렐러 90mg 용량으로 무작위 배정했습니다. 매일 60mg의 티카그렐러 또는 위약. 3년 동안 심혈관계 사망, 심근경색 및 뇌졸중의 1차 효능 종점은 위약에 비해 표준 및 저용량 티카그렐러로 무작위 배정된 환자에서 15% 및 16% 유의하게 감소했습니다. 티카그렐러의 표준 및 저용량에 무작위로 배정된 환자들은 위약에 비해 주요 출혈의 상대 위험이 169% 및 132% 증가했습니다. 흥미롭게도, 티카그렐러 90mg 대 위약군은 나이가 적은 환자들 사이에서 1차 유효성 종료점에 대해 가장 큰 혜택을 보인 반면(각각 상대 위험 감소 20% vs. 상대 위험 증가 2%), 티카그렐러 60mg 대 위약군이 가장 컸습니다. 젊은 환자보다 나이가 많은 환자에서 1차 효능 종점에 대한 이점(각각 23% 상대 위험 감소 대 14% 상대 위험 감소). 안전성 프로파일의 경우, 고령 환자는 젊은 환자에 비해 출혈 발생률이 약 2배 더 높았으며, 티카그렐러 90mg이 가장 높은 출혈률(4.81%)과 관련이 있었습니다. 반대로 티카그렐러 60mg은 위약에 비해 주요 출혈 사건이 증가했지만(+2.43% 절대 차이) 티카그렐러 90mg에 비해 주요 출혈 발생률이 더 낮았습니다(절대 차이 -0.7%).9 종합하면, PEGASUS-TIMI 54의 데이터는 티카그렐러 60mg을 1일 2회 투여하는 것이 고령 환자에게 최상의 효능과 안전성을 제공할 수 있음을 시사합니다.

고령의 ACS 환자에서 티카그렐러 60mg에 대한 구체적인 데이터는 없지만, PEGASUS-TIMI 54 시험의 하위 연구에서 티카그렐러 60mg 1일 2회 투여가 90mg 1일 2회 투여와 유사한 혈소판 억제 효과를 나타냈습니다(PRU 값: 59± ticagrelor 60 및 90mg 1일 2회 투여 시 각각 63 및 47±43).10 주목할 만한 점은 이러한 데이터가 지표 심근경색 발생 후 거의 2년이 지난 후 안정된 관상동맥질환을 가진 상대적으로 젊은 인구(평균 연령 64세)에서 관찰되었다는 것입니다.10 결과적으로 PEGASUS-TIMI 54 시험의 결과는 노인 상태와 ACS 모두 높은 혈소판 반응성과 관련이 있기 때문에 우리 인구에 직접 외삽될 수 없습니다.

1차 목적: 시험의 주요 목적은 PCI를 받는 ACS를 가진 노인 환자에서 ticagrelor 60 mg 1일 2회 투여의 효능이 ticagrelor 90 mg 1일 2회 투여하는 것보다 열등하지 않은지 여부를 확인하는 것입니다.

2차 목적: 티카그렐러 60mg 및 티카그렐러 90mg으로 치료받은 환자의 부작용을 평가하기 위함. 티카그렐러 60mg 1일 2회와 티카그렐러 90mg 1일 2회 투여의 약동학 프로파일을 결정하기 위함입니다.

이것은 저용량의 티카그렐러(60mg 1일 2회)와 표준 용량의 티카그렐러로 달성한 혈소판 억제 수준을 평가하기 위한 전향적, 무작위(1:1 비율), 비열등성, 공개 라벨, 교차 시험이 될 것입니다. PCI를 받는 ACS 노인 환자의 경우 ticagrelor(1일 2회 90mg). 이 연구는 2-시퀀스, 2-기간 및 2-치료를 포함하는 2 x 2 교차 디자인을 가질 것입니다.

정보에 입각한 동의서에 서명한 후 환자는 웹 기반 무작위화 시스템을 통해 티카그렐러 60mg 1일 2회와 티카그렐러 90mg 1일 2회에 1:1 비율로 무작위 배정됩니다.

각 환자는 오픈 라벨 방식으로 다음 치료에 할당됩니다.

• 티카그렐러 90mg 1일 2회, 티카그렐러 60mg 1일 2회;
• 티카그렐러 60mg 1일 2회, 티카그렐러 90mg 1일 2회;

각 개별 환자에 대한 연구 기간은 다음으로 구성된 28일입니다.

• 2주간의 첫 번째 치료 기간(1일에서 14일까지): 무작위로 할당된 치료가 14일 동안 유지됩니다.
• 2주간의 두 번째 치료 기간(15일에서 28일까지): 환자는 14일 동안 투여되는 대체 치료로 전환됩니다.

1일 1회 아스피린 100mg을 모든 연구 단계에 걸쳐 유지합니다.

아데노신 이인산(ADP) e 비-ADP 혈소판 응집을 평가하기 위한 혈액 샘플링은 3가지 시점에서 수행됩니다:

• 시간 1(기준선): 무작위화 전;
• 시간 2(교차): 2개의 샘플을 포함하는 무작위화 후 14일, 초기 할당된 치료의 마지막 투여 전 및 후 2시간;
• 시간 3(연구 종료): 2개의 샘플을 포함하는 무작위화 후 28일, 두 번째 할당된 치료의 마지막 투여 전 및 후 2시간.

혈소판 기능은 여러 혈소판 기능 테스트를 사용하여 평가됩니다: (i) VerifyNow P2Y12(VN-P2Y12); (ii) 광투과 응집계(LTA); (iii) 다중판 전극 응집계(MEA).