Inhibición plaquetaria con ticagrelor 60 mg versus ticagrelor 90 mg en pacientes ancianos con SCA (PlinytheElder)

Los ancianos representan una proporción cada vez mayor de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) dado el envejecimiento de la población y el aumento de la esperanza de vida1, 2. Doble antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico y un inhibidor del receptor P2Y12 oral. es la piedra angular de la terapia antitrombótica en pacientes con SCA que se someten a PCI, sin embargo, la toma de decisiones en pacientes mayores sigue siendo un desafío debido al aumento concomitante del riesgo de hemorragia y complicaciones isquémicas que afectan a esta población.3 El estado de edad avanzada puede considerarse per se una condición con mayor riesgo de sangrado ya que, aplicando los puntajes de riesgo disponibles, los pacientes de 75 años o más que se someten a una ICP se clasifican como de moderado a alto riesgo de sangrado, independientemente de otras características adicionales.4 Las guías actuales recomiendan TAPD en el contexto de SCA y ticagrelor, un inhibidor del receptor P2Y12 oral, reversible y de acción directa, debe preferirse a clopidogrel y prasugrel en pacientes de edad avanzada.5 No obstante, los estudios observacionales han demostrado consistentemente que los nuevos inhibidores de los receptores P2Y12 continúan siendo retenidos en más de un tercio de los pacientes elegibles con SCA y que el envejecimiento es el predictor más poderoso de tratamiento insuficiente con clopidogrel.6 Esto ocurre por varias razones, que incluyen eventos hemorrágicos adversos o eventos no hemorrágicos, un riesgo hemorrágico percibido demasiado alto y el perfil de riesgo más alto de los pacientes de edad avanzada observados en la práctica clínica en comparación con los de los ensayos aleatorios. Por lo tanto, se deben buscar estrategias antitrombóticas alternativas para pacientes ancianos con SCA para minimizar los efectos nocivos de una inhibición antiplaquetaria más potente sin negar el beneficio isquémico establecido. En este sentido, una dosis estándar de prasugrel (10 mg diarios) resultó en un beneficio neto negativo entre los pacientes ancianos con SCA y una dosis más baja de prasugrel (5 mg diarios) no demostró ser más segura ni más efectiva que el clopidogrel7,8. El perfil de riesgo-beneficio de una dosis completa de ticagrelor (90 mg dos veces al día) parecía más favorable entre las personas de edad avanzada, un régimen de dosis más bajas de ticagrelor (60 mg dos veces al día) tiene el potencial de mejorar el perfil de seguridad de la potente inhibición del receptor P2Y12 mientras proporciona una opción igualmente efectiva.

Se evaluó una dosis baja de ticagrelor en el ensayo PEGASUS-TIMI 54, en el que 21 162 pacientes, que tomaban aspirina y habían sufrido un infarto de miocardio entre 1 y 3 años antes, se aleatorizaron para recibir ticagrelor en una dosis de 90 mg dos veces al día. ticagrelor a dosis de 60 mg diarios, o placebo. La variable principal de eficacia de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular a lo largo de 3 años se redujo significativamente en un 15 % y un 16 % entre los pacientes aleatorizados a dosis estándar y baja de ticagrelor en comparación con placebo. Los pacientes asignados aleatoriamente a la dosis estándar y baja de ticagrelor tuvieron un aumento del riesgo relativo de hemorragia mayor del 169 % y del 132 % en comparación con el placebo. De interés, 90 mg de ticagrelor frente a placebo tuvo el mayor beneficio para el criterio principal de valoración de la eficacia entre los pacientes más jóvenes que los mayores (reducción del riesgo relativo del 20 % frente a aumento del riesgo relativo del 2 %, respectivamente), mientras que 60 mg de ticagrelor frente al placebo tuvo el mayor beneficio. beneficio para el criterio principal de valoración de la eficacia entre los pacientes mayores que los más jóvenes (reducción del riesgo relativo del 23 % frente a una reducción del riesgo relativo del 14 %, respectivamente). Para el perfil de seguridad, los pacientes de edad avanzada tuvieron aproximadamente una incidencia de sangrado dos veces mayor en comparación con los pacientes más jóvenes, y el ticagrelor 90 mg se asoció con la tasa más alta de sangrado (4,81 %). Por el contrario, ticagrelor 60 mg se asoció con una menor incidencia de hemorragia mayor (-0,7 % de diferencia absoluta) en comparación con ticagrelor 90 mg, aunque los eventos de hemorragia mayor aumentaron en comparación con placebo (+2,43 % de diferencia absoluta)9. En conjunto, los datos de PEGASUS-TIMI 54 sugieren que ticagrelor 60 mg dos veces al día puede presentar la mejor combinación de eficacia y seguridad para pacientes de edad avanzada.

Aunque no hay datos específicos disponibles para ticagrelor 60 mg entre pacientes ancianos con SCA, un subestudio del ensayo PEGASUS-TIMI 54 mostró que ticagrelor 60 mg dos veces al día logró una inhibición plaquetaria similar a la de 90 mg dos veces al día (valores de PRU: 59± 63 y 47±43 para ticagrelor 60 y 90 mg dos veces al día, respectivamente).10 Cabe destacar que estos datos se han observado en una población relativamente más joven (edad media de 64 años) con enfermedad arterial coronaria estable después de casi 2 años del infarto de miocardio índice.10 En consecuencia, los hallazgos del ensayo PEGASUS-TIMI 54 no pueden extrapolarse directamente a nuestra población, ya que tanto el anciano como el SCA se asocian con una mayor reactividad plaquetaria.

Objetivos principales: el objetivo principal del ensayo es determinar si la eficacia de ticagrelor 60 mg dos veces al día no es inferior a la de ticagrelor 90 mg dos veces al día en pacientes ancianos con SCA sometidos a ICP.

Objetivos secundarios: Evaluar los eventos adversos en pacientes tratados con ticagrelor 60 mg y ticagrelor 90 mg. Determinar el perfil farmacocinético de ticagrelor 60 mg dos veces al día versus ticagrelor 90 mg dos veces al día.

Este será un ensayo cruzado prospectivo, aleatorizado (relación 1:1), de no inferioridad, abierto, para evaluar el nivel de inhibición plaquetaria logrado con una dosis baja de ticagrelor (60 mg dos veces al día) versus una dosis estándar de ticagrelor (90 mg dos veces al día) entre pacientes ancianos con SCA sometidos a ICP. El estudio tendrá un diseño cruzado 2 x 2 con 2 secuencias, 2 períodos y 2 tratamientos.

Después de firmar el formulario de consentimiento informado, los pacientes serán aleatorizados a ticagrelor 60 mg dos veces al día frente a ticagrelor 90 mg dos veces al día en una proporción de 1:1 a través de un sistema de aleatorización basado en la web.

Cada paciente será asignado a los siguientes tratamientos de forma abierta:

• Ticagrelor 90 mg dos veces al día, seguido de ticagrelor 60 mg dos veces al día;
• Ticagrelor 60 mg dos veces al día, seguido de ticagrelor 90 mg dos veces al día;

La duración del estudio para cada paciente individual será de 28 días y consistirá en:

• Un primer período de tratamiento de 2 semanas (del día 1 al día 14): el tratamiento asignado aleatoriamente se mantendrá durante 14 días;
• Un segundo período de tratamiento de 2 semanas (del día 15 al día 28): los pacientes pasarán al tratamiento alternativo, que se administra durante 14 días.

Se mantiene aspirina 100 mg una vez al día durante todas las fases del estudio.

El muestreo de sangre para evaluar el difosfato de adenosina (ADP) y la agregación plaquetaria sin ADP se realizará en 3 puntos temporales:

• Tiempo 1 (línea de base): antes de la aleatorización;
• Tiempo 2 (crossover): 14 días después de la aleatorización, incluidas 2 muestras, antes y 2 horas después de la última dosis del tratamiento inicial asignado;
• Tiempo 3 (final del estudio): 28 días después de la aleatorización, incluidas 2 muestras, antes y 2 horas después de la última dosis del segundo tratamiento asignado.

La función plaquetaria se evaluará mediante varias pruebas de función plaquetaria: (i) VerifyNow P2Y12 (VN-P2Y12); (ii) agregometría de transmitancia de luz (LTA); (iii) Agregometría de electrodos multiplaca (MEA).