17 Alpha-hydroxyprogesterone Caproate에 의한 쌍태 임신의 조산 예방

조산은 산부인과의 주요 공중 보건 문제로 남아 있습니다. 1989년과 2001년 사이에 미국에서 실시된 신생아 사망률(생후 28일 미만의 사망)에 대한 최근 분석에 따르면 조산(< 37주)이 신생아 사망의 70%를 차지했습니다.9 신생아 사망의 위험이 있는 것 외에도 조산아는 장기적인 신경학적 및 발달 이환율의 위험이 증가하며 생존자의 최대 15%에서 심각한 장애가 발생할 위험이 있는 것으로 추정됩니다. 이러한 통계를 통해 많은 조사관이 가장 위험이 높은 여성(예: 이전 조산, 다태 임신, 산모 체중 <50kg, 아프리카계 미국인 인종, 출혈 및 동시 성병이 있는 여성)을 식별하게 되었습니다. 이러한 위험 요인의 식별에도 불구하고 재현 가능하고 효과적인 조산 방지 방법이 입증되지 않았습니다. 반대로 조산율은 1981년 이후 27% 증가했습니다.1 이 엄청난 증가에 크게 기여한 것은 지난 몇 년 동안 관찰된 다태 임신 비율의 증가입니다. 이것은 부분적으로 이러한 절차에 따라 임신의 약 4분의 1을 차지하는 쌍태 임신과 함께 보조 생식 기술의 발전 때문입니다.

소규모 시험에서 조산 예방에 대한 약속을 보인 한 가지 양식은 프로게스테론제를 사용한 치료였습니다. 조산에 대한 프로게스테론의 영향을 평가하는 두 가지 별도의 메타 분석에서 모순된 결론에 도달했습니다. Goldstein은 조산 예방에서 프로게스테론 화합물의 효과에 대한 증거를 발견하지 못했습니다. 반면 다야는 유익한 효과를 보였다. 17-알파 하이드록시프로게스테론 카프로에이트(Hydroxyprogesterone Caproate)에 대한 임상시험으로 제한한 세 번째 메타 분석에서는 종합적으로 조산율의 상당한 감소를 보여주었습니다. 최근에 보고된 17-알파 Hydroxyprogesterone Caproate 요법을 위약과 비교하여 조산을 예방하기 위해 선별된 고위험 여성 그룹(임신 37주 미만의 이전 자연 조산 이력 기록)을 비교한 임상시험이 조기 종료되었습니다. 17-알파 하이드록시프로게스테론 카프로에이트를 투여받은 여성의 재발성 조산에 대한 보호. 동일한 형태의 프로게스테론을 사용한 다른 연구에서는 그러한 유익한 효과를 보여주지 않았습니다. 1980년의 한 연구에서는 쌍둥이 임신을 한 여성에게 17-알파 Hydroxyprogesterone Caproate의 이점을 보여주지 못했습니다. 이 연구에서 쌍태 임신을 한 77명의 여성은 마지막 3개월 동안 매주 17-알파 Hydroxyprogesterone Caproate 또는 위약 주사로 치료를 받았습니다. 연구는 작은 샘플 크기로 인해 제한되었습니다. 또한, 프로게스테론 요법은 임신 3분기 후반에 시작되었는데, 이는 특정 요법을 사용하는 이 환자 그룹에서 프로게스테론의 유익한 효과를 감지하지 못하는 것을 부분적으로 설명할 수 있습니다. 다른 프로게스테론 화합물에 대해 보고된 대부분의 임상시험은 조산 위험을 줄이는 데 실질적인 효과를 입증하지 못했습니다. 그러나 최근 조산 위험이 높은 여성을 대상으로 질 프로게스테론 보충에 대한 소규모 무작위 위약 대조 시험에서 임신 34주 미만의 조산율이 위약을 받은 여성보다 프로게스테론을 받은 여성에서 유의미하게 낮았다고 밝혔습니다.8 이 연구와 National Institute of Child Health and Human Development7의 결과는 프로게스테론 보충이 특정 고위험군 여성의 조산을 감소시킨다는 가설을 뒷받침합니다. 사실, 미국 산부인과 대학 산부인과 위원회는 다태 임신, 짧은 자궁경부 길이 또는 양성 검사 결과와 같은 다른 고위험 산과적 요인이 있는 환자에서 프로게스테론 사용을 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요하다고 생각합니다. cervicovaginal fetal fibronectin.

17-alpha Hydroxyprogesterone Caproate의 임신 연장 작용 메커니즘은 완전히 알려져 있지 않습니다. 여기에는 자궁근층 평활근의 이완, 옥시토신 작용 차단, 간극 접합 형성 억제가 포함됩니다. 태반, 탈락막 또는 태아막에서 프로게스테론 수치 또는 프로게스테론 대 에스트로겐 비율의 국소적 변화가 사람의 분만 시작에 중요할 수 있다는 증거도 있습니다. 통증, 부기, 가려움증 및 타박상과 같은 국소 주사 부위 반응을 제외하고 안전성 프로파일에 대해 17-알파 Hydroxyprogesterone Caproate는 기형 유발 효과 없이 임신 중에 안전한 것으로 보입니다. 임신 중 17-알파 Hydroxyprogesterone Caproate 투여의 안전성은 동물 및 임상 연구를 통해 잘 입증되었습니다. 지식이 풍부한 저자가 이 주제에 대해 검토한 결과 임신 중 17-알파 Hydroxyprogesterone Caproate를 투여하는 것이 산모, 태아 또는 신생아에게 상당한 위험을 초래한다는 증거가 없다는 일관된 결론을 내렸습니다.

구체적인 목표:

쌍태 임신 환자의 조산 예방에 있어 임신 16-20주부터 36주까지 17-알파 하이드록시프로게스테론 카프로에이트 250mg을 매주 주사하는 효과를 위약과 비교하여 테스트합니다.

우리는 17-alpha Hydroxyprogesterone Caproate의 250mg 용량을 선택했는데, 이는 조산 예방에 이 약물의 유익한 효과를 보여준 연구에서 사용된 용량이기 때문입니다.

연구 가설은 위약이 쌍둥이 임신에서 조산을 예방하는 데 있어 17-알파 하이드록시프로게스테론 카프로에이트와 그 효능이 동등하다는 것입니다.

재판에 참여합니다.

무작위화 절차:

• 우리는 감소/비 감소 및 IVF/no-IVF로 환자를 계층화할 것입니다. 그런 다음 환자는 순열 블록 무작위화를 사용하여 다른 치료 그룹으로 무작위화됩니다.
• 무작위화 봉투는 난수 표를 통해 준비됩니다. 무작위 배정은 임신 16주에서 20주 사이에 이루어지며 다음 번호가 매겨진 불투명한 봉투를 열어 동일하게 보이는 활성 17-알파 하이드록시프로게스테론 카프로에이트(Proluton® Depot, Schering AG, 독일) 또는 위약(피마자유)을 받도록 동의한 각 환자를 할당합니다. ) 약국에서 준비한 주사.
• 여성, 산부인과 의사 및 연구 인력은 연구 약물 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다.
• 2:1 비율은 여성을 17-alpha Hydroxyprogesterone Caproate 또는 위약에 할당하는 데 사용됩니다. 위약에 할당된 환자는 직접적인 이점 없이 매주 고통스러운 주사를 맞기 때문입니다.

일상적인 연구 및 절차:

• 임신 14주~20주 사이에 모든 임산부에게 시행하는 일상적인 초음파 검사를 통해 임신 주수를 확인하고 태아의 주요 기형을 확인합니다.
• 재태 연령은 자발적으로 임신한 쌍둥이의 경우 마지막 월경 기간 및/또는 임신 1기 초음파 촬영과 보조 생식 기술로 임신한 쌍둥이의 경우 난자 회수일을 기준으로 계산됩니다.

개입:

• 동의 후, 환자는 연구 간호사가 제공하는 17-알파 하이드록시프로게스테론 카프로에이트(250mg) 또는 위약을 매주 주사하도록 제안될 것입니다. 매주 주사를 맞으러 올 수 없는 경우, 산부인과 의사를 방문할 때 개인 간호사가 제공하는 약물 중 더 편리한 방법을 사용하여 약물을 처리하게 됩니다. 의료진의 부담을 덜기 위해 진료가 끝나는 오전 11시 30분부터 오후 1시 30분까지 진료실을 사용하기로 했다. 주사 날짜를 기록하는 흐름도는 RA와 함께 제공되므로 환자 차트를 꺼낼 필요가 없습니다. 직원-간호사의 금전적 보상은 AUMBC 규칙 및 규정을 준수합니다.
• 집에서 주사를 맞기로 선택한 환자의 경우 주사 당일에 전화를 걸어 주사를 상기시켜 제 시간에 약을 받을 수 있도록 합니다.
• 두 주사 사이에 10일 이상의 간격이 있는 경우 환자는 비준수로 분류됩니다.
• 주사는 임신 36주 또는 분만 중 먼저 발생하는 시점까지 계속됩니다.
• 연구 주사를 위한 주간 방문 외에도 여성들은 산부인과 의사와 함께 일상적인 산전 관리를 받게 됩니다. 저희 과의 쌍태아는 임신 1~2분기에는 3~4주 간격으로, 28주~36주까지는 2주 간격으로, 그 이후에는 매주 정기 검진을 받으러 오시기 바랍니다.
• 동의서에 기재된 약물의 가능한 부작용은 연구 조교가 환자에게 설명합니다.
• 환자가 조산에 들어간 경우 입원 및 심지어 tocolysis가 필요할 수 있는 표준 프로토콜에 따라 산부인과 의사가 관리합니다. 이 경우 주사는 임신 36주 또는 분만 중 먼저 발생하는 시점까지 매주 계속됩니다.

통계 분석 통계 분석은 층화 설계에 맞게 조정된 SPSS 통계 패키지를 사용하여 수행됩니다. 분석은 치료 의도(intent-to-treat) 기준으로 수행됩니다. 산모 특성 및 신생아 이환율과 같은 범주 데이터는 샘플 크기가 근사치를 지원할 때 카이 제곱을 사용하여 비교됩니다. 그렇지 않으면 예상 셀 빈도가 작은 경우 범주형 데이터가 양측 Fisher 정확 테스트로 분석됩니다. 연속 변수는 분산의 정규성 및 동질성에 대한 가정이 합리적인 것으로 보이는 경우 Student t 테스트 또는 Wilcoxon 순위 합계 테스트로 비교됩니다. 짝이 없는 변수와 분포의 차이는 Mann-Whitney 테스트를 사용하여 비교됩니다. 신생아 결과 변수가 태아 중 적어도 하나에서 발생하는 경우 해당 변수에 대해 임신이 영향을 받는 것으로 간주된다는 가정하에 신생아 결과를 분석합니다. p-값 <0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

로지스틱 회귀 모델에는 주요 결과에 대한 기여도를 확인하기 위한 모든 교란 변수가 포함됩니다. 우리가 통제할 변수에는 다음이 포함됩니다: tocolysis의 필요성, BMI, 흡연, 보조 생식 기술, 이전 조기 분만, 이전 만삭 분만, 자발적 또는 감소된 쌍둥이 등…

임신 연장은 생명표 방법으로 평가됩니다. 기간은 무작위 배정 시점과 여성이 출산하거나, 추적 관찰 대상에서 제외되거나, 임신 40주에 도달하는 시점 중 먼저 도래하는 시점 사이의 기간으로 간주됩니다.

임상적 타당성과 한계

• 미숙아 관리는 의학적으로나 재정적으로 의료 시스템에 큰 부담입니다. 따라서 이 연구 결과는 그러한 치료가 쌍둥이의 조산을 줄이는 데 효과적인 것으로 입증된다면 중요한 의미를 가질 것입니다.
• 제한점: 연구는 쌍태 임신에 국한되어 있기 때문에 결과를 조산의 위험 요인이 없는 단태 임신 또는 상위 임신에 일반화할 수 없습니다.