마취제 프로포폴이 박동 사이의 심장 회복 방식에 미치는 영향

1. 목적: 프로포폴이 Tp-e(재분극 분산의 ECG 척도)에 미치는 영향을 자세히 조사하고; 이 널리 사용되는 마취제에 노출되기 전과 후에 이 매개변수의 차이에 대해 최대 통계적 검정력으로 검색합니다. 프로포폴과 평균 QTc 및 Tp-e 간격 사이의 용량-반응 관계의 특성을 조사합니다.
2. 가설: 1. H0: 평균 수술 전 Tp-e = 각 그룹 내 평균 수술 중 Tp-e 대 H1: 평균 수술 전 Tp-e ≠ 각 그룹 내 평균 수술 중 Tp-e. 2. H0: 평균 수술 중 Tp-e 그룹 1 = 평균 수술 중 Tp-e 그룹 2 = 평균 수술 중 Tp-e 그룹 3 vs. H1: 평균 수술 중 Tp-e 그룹 1 ≠ 평균 수술 중 Tp-e 그룹 2 ≠ 평균 수술 중 Tp-e 그룹 3.

3. 정당성: 프로포폴은 소아 마취유도 및 유지에 널리 사용되는 마취제이다. 그러나 재분극의 연장은 TdP(torsades de pointes)라고 하는 희귀한 악성 심실성 부정맥의 원인이 된다고 오랫동안 생각되어 왔습니다. 이 가설에 대한 고전적인 모델은 집합적으로 긴 QT 증후군으로 알려진 유전적 조건 그룹입니다. 드물기는 하지만 이 상태는 일반적으로 TdP 에피소드에 이차적으로 실신, 중단된 심정지 또는 갑작스러운 사망과 함께 아동기 또는 초기 성인기에 나타납니다. 유전자 돌연변이는 재분극 역학에 관여하는 심근 칼륨 채널의 구조와 기능에 영향을 미칩니다. 일부 마취제는 이러한 칼륨 채널 중 일부를 차단하여 재분극을 연장하여 후천성 QT 연장 증후군을 유발합니다.

   QT 간격 연장 자체는 TdP와 관련이 있지만 원인은 아닙니다. TDR(dispersion of repolarization)이라는 생리적 현상의 과장이 TdP의 올바른 환경과 트리거를 제공한다는 것이 최근 밝혀졌습니다. 정상 TDR은 심근벽의 서로 다른 층이 서로 다른 속도로 재분극하는 방식을 반영합니다. 즉, 외부가 가장 빠르고 내부가 가장 빠르고 마지막으로 중간입니다. 생리학적 TDR은 또한 표면 ECG에서 T파의 형태를 결정합니다. T파의 피크와 끝 사이의 간격은 TDR의 척도입니다.

   따라서 우리는 이제 QT 간격을 연장하는 약물로 인한 위험을 평가하기 위한 새로운 도구를 갖게 되었습니다. TDR을 높이지 않으면 QT 간격이 길어져도 TdP의 위험이 높아지지 않는다는 근거가 쌓여가고 있다. 반대로 TDR이 과장되면 절대 QT 간격이 정상 범위 내에 있더라도 TdP의 위험이 높아집니다.

   파일럿 연구에서 Whyte와 동료들은 프로포폴이 TDR을 증가시키지 않는다는 것을 보여주었고, 이는 이 제제로 TdP의 위험이 증가하지 않는다는 것을 시사합니다. 그 연구는 수술 마취에 대한 범위의 극한 하한선에서 단 하나의 용량만 조사했으며 80%의 검정력만 있었습니다. 이 연구는 이러한 약점을 해결하고 프로포폴과 TDR의 관계를 보다 철저하게 조사하여 QT 연장 증후군이 있거나 위험이 있는 환자에서 현재 존재하지 않는 증거 기반 권장 사항을 제공할 수 있도록 설계되었습니다. .

4. 목적: a) 프로포폴의 각 효과 부위 표적 농도에 대한 유도 전후 평균 QTc 간격과 평균 Tp-e 간격 사이에 상당한 차이가 있는지 여부를 결정합니다. b) 프로포폴 용량과 평균 QTc 및 Tp-e 간격 사이에 관계가 있는지 확인하기 위해. 이 연구의 주요 결과는 프로포폴의 세 가지 치료적, 임상적으로 관련된 효과 부위 표적 농도 중 하나를 받도록 무작위 배정된 어린이 그룹 내 및 그룹 간 Tp-e의 차이 유무입니다. 각 어린이에 대해 연구 종료 시점은 마취 유도 후 5분이 될 것입니다.
5. 연구 방법: 절차적 전신 마취를 받는 3세에서 10세 사이의 사전 투약되지 않은 ASA I-II 어린이 60명을 대상으로 무작위, 이중 눈가림 그룹 내 및 그룹 간 비교 연구. 부모의 서면 동의와 적절한 경우 환자의 동의를 얻은 후, 등록된 환자는 세 그룹 중 하나로 무작위 배정되어 서로 다른 안정 상태의 프로포폴 효과 부위 농도를 받게 됩니다. 블록 무작위화는 컴퓨터 생성 난수를 사용하여 준비됩니다. 할당은 봉인된 순차적으로 번호가 매겨진 불투명 봉투를 사용하여 숨겨집니다. 마취 유도 전에 ECG 전극은 수술 전 12 리드 ECG 획득을 위해 표준화된 위치에 배치됩니다. 동일한 전극 위치를 사용하는 수술 중 ECG는 프로포폴의 적절한 정상 상태 효과 부위 농도에 도달했을 때 마취 유도 5분 후 촬영됩니다. 그러면 연구에 대한 환자의 참여가 완료되고 감독 마취과 의사의 재량에 따라 마취 수행이 계속됩니다. 모든 ECG는 50mm/sec의 페이퍼 속도로 기록된 트레이스에 대한 식별 데이터나 자동 분석 없이 두 번 기록됩니다. 각 ECG에는 분석 후 한 쌍의 수술 전 및 수술 중 추적을 식별할 수 있도록 임의의 숫자 3자리 코드가 제공됩니다. IV 액세스는 유도 직전에 획득됩니다. 주사기 펌프로 전달되는 프로포폴로 마취를 유도하고 유지합니다. 5분 후 3mcg/ml(그룹 1), 4.5mcg/ml(그룹 2) 또는 6mcg/ml(그룹 3)의 효과 부위 농도 값에서 정상 상태에 도달합니다. 연구 기간 동안 모든 아동은 일상적인 모니터링을 받게 됩니다. 교감신경 자극을 최소화하기 위해 연구 기간 동안 후두경 검사는 허용되지 않으며 기도는 안면 마스크 또는 후두 마스크로 유지됩니다. 모든 ECG 추적은 사전 결정된 기준에 따라 두 명의 작성자(SS 및 SW)가 독립적으로 분석합니다. 둘 다 연구 그룹과 ECG 기록 상태(수술 전 또는 수술 중)에 대해 눈이 멀게 됩니다. 어느 쪽도 환자 모집 또는 무작위 배정, 마취 수행 또는 ECG 기록 획득에 관여하지 않으며, 이 모두는 다른 조사관 중 한 명이 수행합니다.

데이터 분석: 리드 II 및 V5의 모든 전체 P-QRS-T 주기에 대해 QT 및 Tp-e 간격을 측정하고 평균하여 해당 리드에 대한 평균 QT 간격 및 Tp-e 간격을 제공합니다. QT 간격은 QRS 복합체의 시작부터 T-P 기준선으로 돌아가는 지점으로 정의되는 T-파의 끝까지 측정됩니다. U파가 존재하는 경우 T파의 끝은 T파와 U파 사이 곡선의 최저점으로 간주됩니다. Tp-e 간격은 T파의 정점에서 T파의 끝까지 측정됩니다. 단상 T파 피크는 시각적으로 식별할 수 있습니다. 보다 복잡한 T파 형태의 경우 Emori & Antzelevitch의 기준에 따라 피크가 식별됩니다.

Bland -Altman 플롯은 두 명의 독립적인 검토자의 ECG 데이터를 비교하는 데 사용됩니다. RR 간격에서 >10msec 또는 QT 또는 Tp-e 간격에서 >20msec의 관찰자 간 차이가 발견되는 경우 여전히 코딩된 녹음이 재분석되고 가능한 경우 합의에 도달합니다. 따라서 각 트레이스의 각 리드에 대해 평균 RR 간격, 평균 QTc 간격 및 평균 Tp-e 간격에 대한 두 개의 값을 각 독립 검토자로부터 하나씩 얻습니다. 그런 다음 각 쌍의 값은 평균을 내어 전체 값을 제공하고 추가 통계 분석에 사용됩니다. 수술 전 및 수술 중 ECG 지수의 그룹 내 및 그룹 간 비교는 양방향 분산 분석을 사용하여 수행됩니다. 데이터 분석은 AC 및 SDW에서 Analyse-It®(Analyse-It 소프트웨어, 영국 리즈 소재)을 사용하여 수행합니다.

표본 크기 계산: 검정력 계산은 Whyte 등이 수행한 이전 연구의 결과를 기반으로 합니다. 그들은 건강한 어린이의 수술 전 ECG 추적 49개에서 72.2(10.9)msec의 평균(SD) Tp-e를 발견했습니다. 안정적으로 감지할 수 있는 가장 작은 ECG 차이는 하나의 작은 ECG 정사각형의 절반입니다. 50mm/초의 용지 속도에서 이것은 10msec에 해당합니다. 그러나 수술 전 추적에서의 표준 편차 Tp-e는 11msec이므로 10ms는 임상적으로 유의미한 차이가 아닐 것입니다. cisapride를 복용한 신생아에서 Tp-e는 평균 35msec 증가했습니다. Lubinski 등은 알려진(따라서 치료를 받은 것으로 추정되는) LQTS 성인 환자에서 평균 Tp-e가 17.2msec 증가했다고 보고했습니다. 더 큰 차이를 검색하면 관찰자 간 가변성으로 인한 진정한 차이의 가능성이 줄어듭니다. 그룹당 14개의 샘플 크기는 99%의 검정력을 가진 세 그룹의 수술 중 평균과 0.003(선험적 Bonferroni 보정 전 0.01)으로 설정된 유의성 기준 사이의 Tp-e에서 25msec의 차이를 감지합니다. . 그룹 크기에 작은 버퍼를 제공하고 계획되지 않은 제외를 허용하기 위해 총 60명의 환자를 모집할 계획입니다. 세 그룹 각각 20명