진행성 후두암에서 화학 방사선 요법(RT) 대 부분 후두 절제술의 선택자로서 유도 도세탁셀/시스플라틴/5-플루오로우라실(TPF)

후두암 환자의 최적 치료는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 표준 치료 옵션에는 방사선을 포함하거나 포함하지 않는 후두 절제술(RT)과 수술 구제를 통한 방사선 단독(RTSS)이 포함됩니다.

후두 절제술과 관련된 상당한 기능적 이환율 때문에 재향군인회 협력 연구 프로그램부(Department of Veterans Affair Cooperative Studies Program)는 새로운 장기 보존 치료 전략을 기존의 후두 절제술 및 방사선과 비교한 332명의 환자에 대한 무작위 전향적 연구를 완료했습니다. 실험적 치료군은 부분적(>50%) 임상적 종양 반응을 보인 환자들 사이에서 3주기의 신보강 화학요법과 최종 방사선 치료를 포함했습니다. 이 연구의 최종 결과는 신보강 화학요법을 받도록 무작위 배정된 생존 환자의 66%에서 성공적인 후두 보존과 함께 치료군 간에 유사한 2, 3, 4 및 10년 생존율을 입증했습니다.

이 연구는 전후두절제술을 받아야 하는 진행성 후두암 및 하인두암 환자에 대한 치료 접근 방식에 대한 극적인 재평가로 이어졌습니다. 이러한 결과를 바탕으로 두 번째 접근법이 미시간 대학의 제2상 연구에서 설계되고 테스트되었습니다. 이 연구에서 97명의 환자가 유도 화학 요법의 1주기로 치료를 받았습니다. 75%는 종양이 >50% 감소했고 화학요법 RT(시스플라틴 100mg/m2 x 3주기)로 치료받았고, 25%는 전체 후두 절제술 후 RT를 받은 무반응자였습니다. 전체 3년 생존율은 85%, 후두 보존율은 70%였다. 이 연구는 진행된 4기 질환 환자의 30% 이상을 포함했지만 결과를 구체적으로 평가하지 않았으며 따라서 두경부 문헌에서 논란이 되는 문제로 간주되는 진행된 질환에서 장기 보존의 역할을 직접적으로 다루지 않았습니다.

이 연구에서 초기 화학 요법에 반응하지 않은 모든 환자(25%)는 전체 후두 절제술을 받았으므로 결국 전체 후두 절제술을 받은 환자의 30%가 있었습니다. 진행성 후두암의 초기 치료로서 후두절제술은 윤상연골과 피열연골이 관련되지 않은 경우입니다. 상부 후두절제술은 적어도 하나의 피열연골을 보존하고 장기를 보존하며 방사선의 경우 구제 수술과 같은 많은 기사에 따라 수행될 수도 있습니다. 실패, 따라서 올바른 적응증에서 수행하는 경우 생존을 손상시키지 않고 전체 후두 절제술 무료 환자의 비율을 향상시킬 수 있습니다. 이것은 물론 삶의 질에 반영될 것입니다. 공격적인 유도 화학 요법의 사용이 결과를 개선할 수 있다는 것이 최근에 제안되었습니다. Taxotere와 Cisplatin 및 5-fluorouracil의 병용은 부작용의 증가 없이 표준 cisplatin 및 5-fluorouracil보다 더 효과적인 것으로 나타났습니다. 3주기의 유도 화학 요법이 원격 전이율을 낮출 수 있다고 제안되었습니다. 진행성 질환이 높은

목표

주요한

동시 시스플라틴-방사선 또는 수술(가능한 경우 부분 후두 절제술을 보존하는 장기 보존)을 위해 환자를 선택하기 위해 유도 화학 요법의 단일 주기에 대한 임상 반응을 사용하는 치료 패러다임에서 후두 보존율을 결정하기 위해 과거 대조군과 비교하여 생존율을 결정하기 위해 단일 주기의 유도 화학요법에 대한 임상 반응을 사용하여 환자를 유도의 2주기 이후 동시 시스플라틴-방사선 요법 또는 수술로 선택하는 치료 패러다임의 T4 후두 환자 중.

2차 동시 시스플라틴 방사선 또는 부분 후두 절제술(가능한 경우)을 보존하는 장기 보존을 포함한 수술을 위해 환자를 선택하기 위해 유도 화학 요법의 단일 주기에 대한 임상 반응을 사용하는 치료 패러다임에서 과거 대조군과 비교하여 생존율을 결정합니다.

유도 화학요법의 3주기 사용이 진행된 사례에서 원격 전이율을 낮추는지 확인하기 위해; 즉, 양성 림프절 질환 및 T4.

이 치료 패러다임의 삶의 질(QOL)을 평가하기 위해.

화학방사선 요법 실패에 대한 구제책으로 부분 상후두절제술을 평가합니다.

PET 스캔 결과를 후두의 병리학적 표본과 비교합니다.

TPF 투여 직후 종양 생검에서 관찰된 EGFR 분해 EGFR 돌연변이, p53 과발현, Bcl-XL, Bcl-2 발현 및 HPV와 같은 생물학적 마커의 변화 사이의 상관관계를 전처리 생검과 비교하여 결정하기 위함. 그리고 실패한 경우 치료 완료에서 발견되는 것과 비교했습니다.

연구 설계

화학 요법/방사선/수술 일정 #1-4일: 환자는 1일에 (TPF) 도세탁셀(Taxotere) 75mg/m2 및 시스플라틴 100mg/m2 및 5-FU CI 750mg/m2/24시간으로 유도 화학 요법을 받게 됩니다. 1-4일. 섹션 7.2를 참조하십시오.

22일: 환자는 생검을 통해 직접 후두경 검사를 받게 되며 생검은 3일 내에 완료됩니다. 환자는 또한 원근 생검 후 일주일(+/-) 이내에 목에 대한 반복 CT 스캔을 받게 됩니다.

유도 화학요법에 대해 50% 미만의 반응(NR)을 보이는 환자는 가능한 경우 구제 상부 부분 후두절제술을 받거나 후두절제술 후 RT를 시행합니다. 시스플라틴은 수술 병리가 고위험 특징(즉, 피막외 퍼짐, > 2개의 양성 림프절, 신경주위 침범 또는 양성 절제면). 시스플라틴은 처방 의사의 재량에 따라 매주 35mg/m2 투여됩니다. 시스플라틴에 대한 자세한 처방 정보는 섹션 7.2를 참조하십시오.

50% 이상의 반응을 보인 반응 환자는 두 그룹으로 나뉘게 됩니다. N2 질환 또는 T4기 환자는 유도 TPF로 2주기를 더 거치게 됩니다. 다른 환자는 시스플라틴과 매주(35mg/m2 ).화학 요법 과정을 두 번 더 받는 사람은 임상적으로 평가되며 PD가 화학 요법과 RT를 계속하지 않을 경우 CT 스캔으로 평가됩니다. PD가 있는 사람은 RT 완료 후 8주 후에 직접 후두경 검사를 반복하고 PET 스캔. 원발성 종양 부위를 생검할 것입니다. PET 양성 결절을 포함하여 지속적이고 임상적으로 의심스러운 결절인 목 결절은 생검됩니다. 화학방사선요법 후 후두 생검이 양성인 환자는 가능한 경우 후두상 부분 후두절제술 또는 후두절제술을 통해 구조 수술을 받게 됩니다. 후두 생검이 음성이지만 임상적으로 양성인 경부 림프절이 남아 있으면 환자는 경부 결절 절제술을 받게 됩니다.

환자가 화학방사선 요법 및 림프절 경부 절제술(필요한 경우) 후 질병이 없으면 첫 해에는 6주마다, 두 번째 해에는 3개월마다, 2년에서 5년 사이에는 6개월마다 환자를 추적합니다. 재발성 질환에 대해 신체 검사 또는 영상 검사가 우려되는 환자는 생검을 받게 됩니다. 양성이면 구제 후두 절제술을 받게 됩니다.

시스플라틴, 도세탁셀 및 5-플루오로우라실(TPF)을 사용한 화학 요법

도세탁셀(탁소테레): 도세탁셀 75 mg/m2를 i.v. 제1일에 1시간 이상 주입.

도세탁셀 투여 시 모든 환자는 도세탁셀 투여 1일 전부터 연속 3일 동안 덱사메타손 8mg PO BID를 투여받거나 도세탁셀 투여 1일 전에 10-20mg IV를 투여받습니다.

시스플라틴: 시스플라틴 100 mg/m2, i.v. 주입은 도세탁셀 후 제1일에 1시간에 걸쳐 실행됩니다.

세로토닌 길항제, APREPITANT 및 스테로이드로 구성된 시스플라틴을 투여하기 전에 공격적인 항구토제 요법이 필요합니다.

5-플루오로우라실: 0.9% 생리 식염수 중 5-플루오로우라실 750 mg/m2, 24시간 연속 주입, 하루 #1-4. 주입은 시스플라틴 투여 후 시작됩니다.

치료에 대한 반응 평가

종양 범위의 신중한 평가는 지정된 간격으로 원발성 종양 및 국소 결절에 대해 별도로 기록됩니다. 이는 치료 전, 유도 화학요법 시작 후 21일째, 화학방사선 요법 완료 후 8주째 수행된 후두경 검사를 기반으로 합니다. 표준화된 응답 기준이 사용됩니다. CT 스캔은 임상 검사를 보완하기 위해 임상의의 재량에 따라 사용됩니다.

7.4.2 방사선 평가 후 8주에 임상적 또는 방사선학적으로 양성인 경우 지속성 목 림프절의 생검이 필요합니다. . PET가 8주 후 CR을 보이는 환자는 임상 관찰을 받게 됩니다.

진단 CT 스캔 및/또는 PET 스캔은 종양 평가를 위한 예정된 내시경 검사 전에 얻을 것입니다. 치료 후 ct가 수행됩니다.

외래 임상 검사는 방사선 요법 완료 시, 추적 관찰 1년차에는 6주 간격으로, 추적 관찰 2년차에는 3개월마다, 추적 관찰 3년차에는 6개월마다 실시합니다. 8 번역 연구

후두 생검 시 얻은 조직 샘플은 조직학적 성장 패턴, p53 과발현, Bcl-XL, Bcl-2 발현, HPV, EGFR 발현, 인산화된 EGFR 및 줄기 세포 수준의 분석을 위해 실험실로 보내질 것입니다. 조직은 치료 시작 전, 유도 화학 요법 완료 후 및 방사선 조사 후 일상적인 생검 중에 채취됩니다. 다음 기술이 사용됩니다: 면역조직화학, PCR 및 웨스턴 블롯.

10 응답 평가 기준:

외과의는 환자의 종양에 문신을 새기고 가장 긴 원발성 종양 치수와 수직선의 곱을 측정합니다. 화학 요법 후 반응을 위해 종양의 범위를 측정합니다. 치료 결정(즉, 수술 대 화학요법+RT)은 원발 부위에서 종양의 반응을 기반으로 합니다.

화학요법 또는 화학방사선 요법에 대한 종양 반응은 DL을 수행하는 외과의에 의해 임상적으로 결정될 것입니다.

화학요법 또는 화학방사선 요법에 대한 종양 반응을 결정하기 위해 신체 검사와 함께 방사선 영상 연구를 사용할 것입니다.

임상 PR: 필요에 따라 전처리 임상(내시경) 측정 또는 영상 연구와 비교하여 가장 긴 원발 종양 치수 및 수직의 곱에서 상당한(>50%) 감소.

비반응자(< PR): 필요에 따라 전처리 임상(내시경) 측정 또는 영상 연구와 비교하여 가장 긴 원발성 종양 치수 및 수직의 곱이 50% 이하 감소.

치료 중단 기준

1. 허용할 수 없는 부작용.
2. 추가 치료를 방해하는 병발성 질병.
3. 환자 선호.
4. 진행성 질환.
5. 생명을 위협하거나 허용되지 않는 기타 약물 관련 독성.
6. 연구자의 판단에 따라 환자를 추가 치료에 적합하지 않게 만드는 환자 상태의 일반적 또는 특정 변화.

방사선 요법

13.1. 일반적인 고려 사항: 이 연구의 모든 환자는 최종 방사선 요법 또는 수술 후 방사선 조사를 받습니다. 반복 DL에서 유도 요법에 대해 PR이 있는 것으로 확인된 환자의 경우 시스플라틴을 사용한 최종 방사선 요법이 시작됩니다. 수술 후 방사선은 적절한 치유가 확립되는 즉시 시작해야 합니다. 일반적으로 이것은 수술 후 3-4주 이내에 이루어지지만 6주까지는 시작해야 합니다.

13.2 방사선장: 치료량은 질병의 정도에 따라 각 환자마다 개별적입니다. 종양 부피는 화학요법 전 CT 및 가능할 경우 PET 스캔의 도움으로 계획 중인 CT 스캔에 요약되어 화학요법 전 종양 부피의 적절한 조사를 보장합니다. 치료 기술은 임상 및 준임상 질환의 적절한 조사를 목표로 합니다. 원발성 종양 및 림프절 전이에 대한 의도된 용량과 보조적으로 치료되는 각 림프절 수준에 대한 의도된 용량을 지정하는 치료 목표는 치료 차트에 자세히 설명되어 있습니다. 등선량의 CT 기반 표시가 기록되어 의도한(처방된) 등선량이 목표를 적절하게 커버하는지 여부를 평가할 수 있습니다.

복용량:

화학 요법을 사용한 방사선: 종양 선량은 Gy로 표시됩니다. 처방된 선량은 목표를 포함해야 합니다. 목표 볼륨의 적절한 범위를 보여주는 치료 계획이 생성됩니다. 목표 체적에 걸친 선량은 처방된 선량의 +/- 10% 이상 차이가 나지 않아야 합니다. 치료는 IMRT 계획 또는 3D를 사용하여 제공됩니다. 치료는 1일 1회, 주 5일, 전체 질병에 대해 분할당 2Gy, 1.6-2.0으로 제공됩니다. 무증상 질환에 대한 분수당 Gy. 총 선량은 70Gy이고 무증상 질환 선량은 50-60Gy입니다.

수술 후 방사선 요법: 환자는 기존 분할, 1.8-2.0으로 치료됩니다. 분수당 Gy, 연속 과정에서 주당 다섯 분수. 종양 침대와 림프절에 대한 선량은 림프절외 확장의 존재 또는 가까운 수술 절제면의 존재에 따라 56-64 Gy가 될 것입니다. 총 잔여 질환 또는 양성 절제연이 있는 환자는 잔여 질환 부위에 총 66-70 Gy를 받게 됩니다.

구제 수술

1차 종양 또는 국소 결절에 대한 구조 수술의 정도는 질병의 정도에 따라 결정됩니다.

구제 수술은 예정된 종양 평가 시점에 또는 종양 침범이 임상적으로 의심되는 부위의 적절한 생검에 의해 종양 진행 또는 재발이 입증되는 시점에 필요할 수 있습니다.

원발 부위: 수술 범위는 지정된 포함 및 제외 기준에 따라 후두전절제술과 후두상절제술 사이에서 다양합니다.

목: 초기에 목에서 N0 단계인 모든 환자에 대해 구조 전 후두 절제술과 함께 양측 선택적 목 절개를 수행합니다. 동측 변형 근치 또는 근치 경부 절제술은 해당 목에 암이 재발하거나 지속되는 초기 N+ 병기의 모든 환자에게 필요합니다. 방사선 후 8주에 PET 양성이거나 목 질환이 촉진된 것으로 확인된 생검을 통해 크기가 3cm를 초과하는 초기 병기 목 결절이 있는 환자의 경우 후두 절제술 없이 목 절개만 필요합니다. 14.5

동의

수술적 절제 대상인 후두의 3기 및 4기 편평 세포 암종을 가진 모든 환자는 이 연구에 참여하기 위해 선별될 것입니다.

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잠재적으로 심각한 부작용 보고

정의

유해 사례는 제품 관련 여부에 관계없이 치료 중 또는 치료 후에 발생하는 새롭고 바람직하지 않은 의학적 경험 또는 기존 상태의 변화입니다.

심각한 이상반응은 뜻하지 않은 의학적 사건으로

다음과 같은 심각한 위험 또는 부작용을 암시합니다.

1. 결과는 죽음입니다.
2. 생명을 위협하는 경우(환자를 즉각적인 사망 위험에 처하게 함).
3. 입원 환자 입원이 필요하거나 연장됨 장애가 되거나 무력화됨.