마취제의 선택이 암 사망률에 영향을 미칩니 까?

목적 및 목표 기록 연결을 통해 유방암, 결장직장암 또는 피부암의 생존과 암의 외과적 제거 동안 사용된 최면 선택 사이의 가능한 연관성을 후향적으로 조사하기 위해 두 등록부의 정보를 병합합니다.

우리는 다음과 같은 가설을 세웁니다: 전신 마취 상태에서 근치적 유방암, 결장직장암 또는 피부암 수술 후 1년 및 5년 생존율은 흡입 수면제 세보플루란에 노출된 환자의 생존율과 비교하여 최면 프로포폴 정맥 투여 환자에서 유의하게 더 높습니다. .

가설은 다음을 기반으로 합니다. 1) 서로 다른 두 가지 마취제와 서로 다른 유전독성 잠재력이 면역 체계에 미치는 반대 효과에 대한 지식 2) 면역 체계 상태와 암 성장 및 DNA 손상 사이의 잘 확립된 연관성 생존에 잠재적인 영향을 미치는 암 발달.

현장 조사 이론적 근거 및 현재 지식 상태 A) 면역 조절 동물 연구와 인간 세포주 연구에서 수렴된 증거는 서로 다른 마취제가 면역 체계에 반대 효과가 있음을 나타냅니다. 일반적으로 사용되는 흡입 수면제는 이러한 맥락에서 친염증성인 반면, 정맥 투여된 수면제 프로포폴은 항염증 및 항산화 작용도 합니다. 몇몇 임상 연구에서 환자에게 비슷한 효과가 나타났으며 최근 리뷰에서는 "환자의 필요에 맞는 마취 계획을 조정하는 것이 점점 더 중요해질 것이며 면역학이 이 추구에 도움이 될 것"이라고 제안했습니다.

보다 구체적으로, 이전 연구는 단핵구, 대식세포, 자연 살해 세포, t-세포독성 세포 및 t-조력 세포에 대한 다양한 마취제의 면역학적 효과를 조사했습니다. t-helper 세포 마취제에 영향을 미침으로써 인터루킨-4 및 -10과 같은 항염증 매개체의 생산에 간접적으로 영향을 미칩니다. 마취제는 또한 종양 괴사 인자 알파, 인터루킨-1 및 -6과 같은 전염증성 사이토카인의 생성에 영향을 미칩니다. 더욱이 그 효과는 시상하부-뇌하수체-부신 축 및 교감 신경계를 통한 외과적 스트레스 반응의 차단 또는 비차단에 의해 간접적일 수 있습니다. 따라서 카테콜아민과 코르티솔과 같은 스트레스 호르몬은 면역 기능에 대한 억제 효과를 매개합니다. 매우 복잡한 방식으로 염증 유발 및 항염증 사이토카인과 함께 신경 내분비 시스템은 면역 억제 효과를 증가시킵니다. 종합하면, 이전 연구 결과는 흡입 최면제가 사람뿐만 아니라 생쥐에서도 면역 억제 효과가 있다는 것을 뒷받침합니다.

초기 연구 결과는 또한 면역학적 과정과 관련될 수 있는 흡입 수면제의 다른 부작용을 나타냅니다. 예를 들어, 흡입 수면제는 암 전이의 발생을 증가시키는 것으로 보입니다. 이러한 부작용은 프로포폴에 대해서는 발견되지 않았습니다. 대조적으로, 프로포폴은 종양 성장을 억제하고 전이를 유도하는 경향을 감소시키는 것으로 보입니다.

마취제의 면역 조절 연구 분야는 최근 Kurosawa와 Kato에 의해 검토되었습니다. 그들은 "임상마취과 의사는 장기적인 사망률, 이환율 및 최적의 예후와 관련하여 중환자의 임상 상황과 면역 상태를 신중하게 고려하여 마취제를 선택하고 마취 방법을 선택해야 한다"고 결론지었습니다. 중요한 점은 "많은 시험관 내 조사에서 다양한 면역 세포에 대한 휘발성(흡입식 읽기) 마취제의 용량 의존적 및 시간 의존적 면역억제 효과가 밝혀졌다"는 것입니다. Meiler의 또 다른 리뷰에서 "수술 전후 과정이 이후의 부작용에 대한 책임이 있을 수 있다"고 강조했으며 "기본적인 생물학 및 면역학을 이해하는 것이 이 추구에 특히 도움이 될 것"이라고 강조했습니다. 따라서 수면제의 선택은 암 수술 후 생존에 영향을 미칠 수 있습니다. 보다 구체적으로, 수술 스트레스와 암 부담, 그리고 고령과 영양실조와 같은 기타 악화 상황이 복합적으로 작용하여 수술 후 이환율과 사망률에 중요한 역할을 할 수 있습니다.

나) 유전독성 유전독성 물질은 DNA 손상과 암 발생 사이의 연관성이 잘 알려져 있기 때문에 암 수술 후 환자의 생존에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 환자와 수술실에서 노출된 직원의 흡입 마취제에 의한 잠재적 유전독성은 시험관 내 및 생체 내에서 모두 연구되었습니다. 흡입제 노출과 DNA 손상에 대한 용량-반응 관계가 제안되었습니다. 사용된 기술, 림프구의 자매염색분체 교환률 및 유전독성의 지표로서 알칼리성 혜성 분석은 잘 검증되었으며 다른 맥락에서 자주 사용됩니다. 흡입제는 일관되게 유전독성이 있는 것으로 보이는 반면 덜 연구된 프로포폴은 그렇지 않은 것 같습니다.

프로젝트 설명: 후향적 후속 코호트 연구.

환자 우리는 행정 시스템에 1998년 1월 1일부터 2009년 12월 31일까지 마취 및 수술에 노출된 모든 환자에 대해 컴퓨터에 기록된 인구 통계, 마취 및 수술 데이터를 보유하고 있습니다. 데이터에는 최면 선택이 포함됩니다. 모두 약. 유방암, 결장직장암 또는 피부암(악성 흑색종) 수술을 받은 4,500명의 환자가 이 등록부에서 추출되었습니다. 나머지 인구 통계학적, 마취 및 관심 있는 수술 데이터는 환자의 개별 종이 파일에서 추출됩니다. SPSS(Chicago, IL, USA)의 사회과학 통계 프로그램에 데이터베이스를 구축할 예정입니다. 액세스 가능한 결과 데이터는 웁살라의 지역 종양학 센터에 저장됩니다.

편향, 특히 잠재적인 주요 교란 요인,

1. 선택 비뚤림의 위험은 후향적 연구에 내재된 주요 단점입니다. 여기서는 수면제의 비선택적 사용으로 인해 위험이 낮은 것으로 간주됩니다. 오분류 오류는 개인 수준에서 수정되고 그룹 수준에서 식별된 중요한 교란자는 c.f. 아래에.
2. 두 그룹 간의 서로 다른 인구통계학적 특성의 분포는 모든 개별 환자 파일의 철저한 조사를 통해 제어됩니다. 암의 유형 및 단계에 대한 데이터뿐만 아니라 다양한 예후 마커도 포함됩니다. 이러한 교란 요인의 불평등한 분포가 확인됩니다. 알코올 소비에 대한 데이터는 사용할 수 없습니다.
3. 오피오이드는 또한 면역 체계에 영향을 미치므로 이론적으로 주요 교란 요인이 될 것입니다. 이것은 우리가 수술 중에 절대 사용하지 않는 모르핀에 해당됩니다. 펜타닐, 알펜타닐, 레미펜타닐과 같은 합성 오피오이드는 모두 수술 중에 사용되며 모르핀처럼 면역 반응을 억제하지 않는 것으로 입증되었습니다. 반대로 합성 오피오이드는 이러한 맥락에서 긍정적인 효과를 가질 수 있습니다. 전 세계 대부분의 다른 병원과 마찬가지로 우리 병원의 모든 수술 환자에게 합성 오피오이드를 사용합니다. 우리는 두 연구 그룹에 대한 수술 후 모르핀의 불균일한 투여를 의심할 이유가 없지만, 이것은 또한 데이터 추출 중에 통제되어야 합니다.
4. 아산화질소는 면역 방어를 손상시키고 메티오닌 합성 효소의 비타민 B12 성분을 억제하여 DNA 생성을 손상시킵니다. 아산화질소는 우리 연구 인구의 일부에게 잠재적 혼란 요인이 될 것입니다. 아산화질소의 사용이 두 연구 그룹 간에 고르게 분포되었는지 여부는 데이터를 철저히 조사하는 동안 확인해야 합니다.
5. 적혈구 수혈은 암 수술 후 생존에 영향을 줄 수 있습니다. 동종 물질의 면역 억제 효과가 제안된 원인 중 하나입니다. 우리는 수술 전후 적혈구 수혈을 받는 환자를 식별하고, 그룹 간 분포를 제어하고, 하위 그룹 분석에 포함시킬 것입니다.
6. 인덱스 절차에 근접하여 제공된 선행 또는 후속 마취는 중요한 교란 요인을 구성하므로 식별해야 합니다. 이 기간을 지수 운영으로부터 ±1년으로 정의하는 경영진의 결정이 내려졌습니다. 이 기간 내에 인덱스 수술 외에 1회 이상 마취된 환자와 해당 기간 종료 후 연구에 포함되기까지 마취된 환자는 별도의 하위 그룹을 구성합니다. 따라서 별도로 분석합니다. 우리는 환자의 10-20%가 정의된 시간 간격 내에 또 다른 전신 마취를 받았다고 가정합니다. 이 가정은 코호트에서 100명의 환자에 대한 소규모 파일럿 조사를 기반으로 합니다.
7. 강력한 독성과 심각한 부작용이 있는 다양한 보조 암 요법도 혼란스러운 관점에서 등록되고 통제될 것입니다.

데이터베이스 연결 및 일치 위에서 설명한 대로 생성된 관리 데이터베이스는 웁살라의 지역 종양학 센터(ROC)에 있는 지역 품질 등록부에 레코드 연결됩니다. 등록부는 스웨덴 암 등록부(SCR)에 비해 완전성이 97% 이상인 것으로 나타났습니다. 스웨덴 암 등록부(SCR)에 대한 보고는 의무적이며 법으로 규제됩니다. SCR은 진단만 보유하고 임상 정보는 포함하지 않습니다. ROC에는 1992년에 시작된 유방암에 대한 품질 등록이 포함되어 있습니다. 대장암에 대한 등록은 1995년에 시작되었고, 흑색종에 대한 등록은 1996년에 시작되었으며, 직장암에 대한 등록은 1997년에 만들어졌습니다. 이 레지스터에는 감지 모드, 조직 병리학, 진단 단계, 기타 예후 마커 및 제공된 보완 치료에 대한 정보가 포함되어 있습니다. 따라서 정의된 기간 내에 연구에 포함된 모든 유형의 암에 대해 완전한 종양학 및 결과 데이터를 사용할 수 있습니다. 암의 유형 및 단계에 대한 데이터뿐만 아니라 종양학 등록부에 기록된 다양한 예후 마커는 물론 질병의 재발, 활력 상태 및 날짜 및 사망 원인에 대한 데이터가 추출됩니다. 고유 개인 식별 번호는 데이터 확보 후 각 개인의 익명성을 보장하기 위해 미확인 일련 번호로 대체됩니다.

분석 주요 종점은 이벤트 분석 시간을 사용하여 전체 생존을 비교하는 것입니다. 누적 1년 및 5년 전체 생존 기간은 Kaplan Meier 방법을 사용하여 평가하고 세보플루란 또는 프로포폴을 투여한 환자 간에 추정치를 비교합니다. 다음 단계에서는 Cox Proportional 위험 모델을 계산하여 잠재적 효과 수정 요인 및 교란 요인에 대해 조정된 사망 위험을 평가합니다. 또한 다양한 유형의 종양, 심폐 상태, ASA 등급 등에 대한 계층화가 있을 것입니다. 95% 신뢰 구간(CI)의 위험 비율(HR)이 모든 모델에 대해 제시될 것입니다. 정의된 기간 내에 하나 이상의 마취제를 사용하는 환자에 대해 하위 그룹 분석이 수행됩니다. a) 색인 절차 동안과 동일한 최면이 주어짐, b) 다른 경우(들)에서 다른 최면이 주어짐; 및 c) 정의된 기간 외에 하나 이상의 마취제를 사용하는 환자의 경우.

통계 임상적으로 관련된 5년 생존율의 절대 차이는 5%입니다. 85%와 80% 사이의 차이, 후자는 연구에서 가장 큰 그룹을 구성하는 유방암에 대한 관심 기간 동안 평균 1년 생존입니다. 세보플루란으로 마취된 3,000명 이상의 환자와 프로포폴로 마취된 1,000명 이상의 환자에서 우리는 P-값이 0.05 미만인 차이를 감지할 수 있는 95%의 검정력을 갖게 됩니다. 데이터 또는 제외.

윤리 프로젝트는 2009년 1월 21일(2008/350) 지역 윤리 위원회에서 승인되었습니다. 회고적 접근 방식은 윤리적 고려 사항을 생성하지 않습니다.

의의 생존에 대한 마취의 바람직하지 않은 영향은 전반적인 암 치료와 밀접한 관련이 있습니다. 잠재적으로 치명적인 면역 조절 또는 유전 독성과 같은 극적인 부작용이 의심되는 경우 조사해야 합니다.

가설이 확인되면 본 연구의 결과는 두 약제를 비교하기 위해 여러 센터에서 대규모 무작위 대조 시험(RCT)에 사용될 것이며 결과가 긍정적일 경우 실무에 변화를 가져올 수 있습니다. . 가설이 배제되면 흡입과 정맥 마취 사이의 선택은 종양학적 고려 사항에 의해 영향을 받지 않을 것이며, 이는 RCT에서도 확인되어야 하지만 알아야 할 중요합니다.