Nt-proBNP begeleide primaire preventie van CV events bij diabetespatiënten (PONTIAC)

Patiënten met diabetes mellitus hebben een meervoudig verhoogd risico op hart- en vaatziekten (1-3, 16). Vroege diagnose van deze ziekten kan het optreden van klinisch manifeste CAD en CHF voorkomen of op zijn minst uitstellen. Multifactoriële interventies, met speciale aandacht voor hartaandoeningen, hebben bewezen gunstig te zijn voor diabetespatiënten (4). Het is niet bekend of alle patiënten baat hebben bij een voorraad met meerdere geneesmiddelen, waaronder lipidenverlagende middelen of antihypertensiva. Er moet dus een speciale populatie worden gedefinieerd, die het meest profiteert. Bijv. de STENO-studiepopulatie (4) bestond uit patiënten met microalbuminurie. Van microalbuminurie is bekend dat het een goede marker is voor het resultaat in deze populatie (5). Consistent met het feit dat microalbuminurie een goede marker is voor langetermijnresultaten, vonden de STENO-onderzoekers een langetermijnvoordeel (gemiddeld 7,8 jaar) voor multifactoriële interventie in deze speciale populatie. We hebben onlangs ontdekt dat Nt-proBNP (Roche) een uitstekende kortetermijnvoorspeller is van cardiovasculaire voorvallen en overlijden (gemiddeld 10 maanden) bij diabetici zonder voorgeschiedenis van hartziekte (6), wat al bekend is vanwege de lange termijn ( 7-10). Patiënten boven het normale bereik hebben een risico van 10% op het eerste optreden van een hartaandoening of overlijden binnen korte tijd. Het voordeel van Nt-BNP als risicomarker is gebaseerd op het feit dat het verhoogd is bij alle hartaandoeningen, afhankelijk van de ernst. Onze gegevens laten zien dat Nt-proBNP superieur is aan de meeste bekende markers. De beperkingen van de traditionele surrogaatmarker van risico bij diabetespatiënten werd onlangs besproken in een gezamenlijke verklaring van de American Heart and Diabetic Association (Diabetes Care 2007 januari). Of het verlagen van de bloeddruk of cholesterol het optimale surrogaat is voor therapeutisch succes, is twijfelachtig. De Jikei Heart-studie (11) laat mooi een vergelijkbare daling van de bloeddruk zien in verschillende behandelgroepen, maar een enorm verschil in uitkomst. De hartfalenparadoxon toont aan dat in deze populatie patiënten met een lage bloeddruk (12) of een laag cholesterolgehalte (13) degenen zijn met een slechtere prognose. En hartfalen is inherent aan diabetes. Aan de andere kant staat een afname van Nt-proBNP tijdens therapie bekend als een uitstekende indicator voor het resultaat (14). Onze hypothese is dat het opnemen van diabetespatiënten zonder een voorgeschiedenis van hartaandoeningen maar met verhoogde niveaus van Nt-BNP een uitstekende kortetermijnrisicopopulatie zal zijn voor preventietherapie. En het verlagen van Nt-proBNP-niveaus door geoptimaliseerde therapie zal een goede marker zijn voor succes om het risico op toekomstige dreigende gebeurtenissen te verkleinen

Patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen:

Groep A: Patiënten worden verzorgd door een cardiologische afdeling. Conform de richtlijnen zullen onderzoeken worden uitgevoerd om het bestaan ​​van een manifeste hartaandoening aan te tonen. Vervolgens wordt de behandeling afgestemd op het minimaliseren van het individuele risicoprofiel volgens de richtlijnen (15). De belangrijkste therapeutische focus zal een verlaging van Nt-proBNP zijn tot 50% van de waarde op indextijd of onder normale waarden. Ten tweede zal speciale aandacht worden besteed aan het optimaliseren van anti-hyperglycemische therapie door een diabetoloog (treatment to target). Verdere door de richtlijn aanbevolen medische behandeling zal worden gestart als deze nog niet is gestart (als er geen contra-indicatie bestaat, krijgen alle patiënten orale plaatjesaggregatieremmers en lipidenverlagende medicatie). Na verkregen geïnformeerde toestemming zullen patiënten worden onderzocht zoals klinisch passend.

Het uitvoeren van echocardiografie is verplicht om aortastenose uit te sluiten en om het bestaan ​​van hartfalen aan te tonen, zoals aanbevolen door de richtlijnen. Groep A: patiënten krijgen maandelijks geplande bezoeken om de farmacologische behandeling te optimaliseren.

Na optimalisatie zullen bezoeken worden uitgevoerd zoals klinisch aangewezen. Tussendoor hebben patiënten de mogelijkheid om contact op te nemen met een verantwoordelijke persoon en zullen ze ook telefonisch gecontacteerd worden om therapeutisch succes te bewijzen. Zoals klinisch gepast, zal bij elk bezoek een laboratoriummonster worden genomen, demografische gegevens, gegevens over diabetische complicaties, polsslag en bloeddruk worden genomen om te testen of de behandelingsdoelen zijn bereikt (zie CRF voor details). Na een jaar is een gepland bezoek verplicht om laboratoriummonsters, hartslag en bloeddruk te verkrijgen om definitief therapeutisch succes te bewijzen op basis van de doelparameter, cholesterol, Nt-pro-BNP, hartslag, bloeddruk, HBA1c. Groep B-patiënten worden net als voorheen verzorgd door de behandelende artsen. De patiënt en de artsen worden geïnformeerd over de resultaten van de onderzoeken. Na 1 jaar krijgen de patiënten een gepland bezoek, waarbij demografische gegevens, gegevens over diabetische complicaties, laboratoriummonsters, ECG en bloeddruk worden genomen. Anamnese over ziekenhuisopname en het voorschrijven van medicijnen zal worden verkregen. Als een patiënt voortijdig overlijdt, worden de gegevens opgevraagd door de behandelend arts of andere verantwoordelijke instanties. Na twee jaar worden alleen gegevens over ziekenhuisopname en overlijden verkregen via telefonisch contact met de patiënt of het Melderegister in groep A en B. Observatieperiode: 1 jaar Cohort: 150 patiënten in elke groep

1. Stamler J., Vaqccaro O., Neaton JD., Wentworth D. Diabetes, andere risicofactoren en sterfte na 12 jaar voor mannen gescreend in de interventiestudie met meerdere risicofactoren Diabetes Care 1993;16:434-44
2. Kannel WB, McGee DL. Diabetes en cardiovasculaire risicofactoren: de Framingham-studie. Oplage 1979;59(1):8-13.
3. Almdal T, Scharling H, Jensen JS, Vestergaard H. Het onafhankelijke effect van diabetes mellitus type 2 op ischemische hartziekte, beroerte en overlijden: een populatieonderzoek onder 13.000 mannen en vrouwen met een follow-up van 20 jaar. Arch Intern Med 2004; 164 (13): 1422-6.
4. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen G, Parving HH, Pedersen O. Multifactoriële interventie en hart- en vaatziekten bij patiënten met diabetes type 2. N Engl J Med 2003;348:383-93
5. Pambianco G., Costacou T., Orchard TJ De voorspelling van de belangrijkste uitkomsten van diabetes type 1: een 12-jarige prospectieve evaluatie van drie afzonderlijke definities van het metabool syndroom en hun componenten en geschatte glucoseverwijderingssnelheid: de Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study ervaring. Diabeteszorg 2007;30(5):1248-54
6. Neuhold S, Nt-BNP als kortetermijnvoorspeller van cardiovasculaire ziekenhuisopname of overlijden bij diabetespatiënten zonder voorgeschiedenis van hartaandoeningen in vergelijking met klassieke risicofactoren EASD Meeting 2007 Amsterdam
7. Dawson A; Jeyasslan S; Morris AD; Struthers AD. B-type natriuretisch peptide als een alternatieve manier om het totale cardiovasculaire risico te beoordelen bij patiënten met diabetes mellitus Am J Cardiol.2005 Oct 1;96(7):933-4
8. Tarnów L; Plasma N-terminaal pro-B-type natriuretisch peptide en mortaliteit bij diabetes type 2 Diabetologia 2006;49: 2256-2262
9. Gaede Hildebrandt P, Hess G, Parving HH, Pedersen OP; Plasma N-terminaal pro-brain natriuretisch peptide als een belangrijke risicomarker voor hart- en vaatziekten bij patiënten met diabetes type 2 en microalbuminurie Diabetologia 2005;48:156-163
10. Bhalla MA; Prognostische rol van b-type natriuretisch peptideniveaus bij patiënten met diabetes mellitus type 2 JACC 2004;44:1047-54
11. Mochizuki S, Dahlöf B, Shimizu M, Ikewaki K, Yoshikawa M, Taniguchi I, Ohta M, Yamada T, Ogawa K, Kanae K, Kawai M, Seki S, Okazaki F, Taniguchi M, Yoshida S, Tajima N; Jikei Heart Study-groep. Valsartan bij een Japanse populatie met hypertensie en andere cardiovasculaire aandoeningen (Jikei Heart Study): een gerandomiseerde, open-label, geblindeerde eindpunt morbiditeit-mortaliteitsstudie. Lancet. 28 april 2007;369(9571):1431-9.
12. Lee T, Chen J, Cohen D, Tsao L. De associatie tussen bloeddruk en mortaliteit bij patiënten met hartfalen Am Heart J 2006 Jan;151(1):76-83
13. Rauchhaus M, Clark AL, Doehner W, Davos C, Bolger A, Sharma R, Coats AJ, Anker SD. De relatie tussen cholesterol en overleving bij patiënten met chronisch hartfalen. J Am Coll Cardiol 3 december 2003;42(11):1933-40

14. Bettencourt P, Friões F, Azevedo A, Dias P, Pimenta J, Rocha-Gonçalves F, Ferreira A.

    Prognostische informatie geleverd door seriële metingen van natriuretisch peptide in de hersenen bij hartfalen. Int J Cardiol. 2004 jan;93(1):45-8.

15. Richtlijnen voor diabetes, pre-diabetes en hart- en vaatziekten: samenvatting. De Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases van de European Society of Cardiology (ESC) en van de European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Hart J. 2007 jan;28(1):88-136.