Nt-proBNP guidet primær forebygging av CV-hendelser hos diabetespasienter (PONTIAC)

Pasienter med diabetes mellitus har flere ganger økt risiko for hjerte- og karsykdommer (1-3, 16). Tidlig diagnose av disse sykdommene kan forhindre eller i det minste utsette forekomsten av klinisk manifest CAD og CHF. Multifaktoriell intervensjon, med spesiell interesse for hjertesykdom, har vist seg å være gunstig for diabetespasienter (4). Hvorvidt alle pasienter har nytte av en multilegemiddelforsyning inkludert lipidsenkende midler eller antihypertensiva er ikke kjent. Derfor må det defineres en spesiell populasjon som tjener mest. F.eks. STENO-studiepopulasjonen (4) besto av pasienter med mikroalbuminuri. Mikroalbuminuri er kjent for å være en god markør for utfall i denne populasjonen (5). I samsvar med det faktum at mikroalbuminuri er en god markør for langsiktig utfall, fant STENO-etterforskerne en langsiktig fordel (gjennomsnittlig 7,8 år) for multifaktoriell intervensjon i denne spesielle populasjonen. Vi fant nylig at Nt-proBNP (Roche) er en utmerket kortsiktig prediktor for kardiovaskulære hendelser og død (i gjennomsnitt 10 måneder) hos diabetikere uten en historie med hjertesykdom (6), som allerede er kjent for langsiktig ( 7-10). Pasienter over normalområdet har 10 % risiko for første gang hjertesykdom eller død innen kort tid. Fordelen med Nt-BNP som risikomarkør er basert på det faktum at den øker ved all hjertesykdom avhengig av alvorlighetsgraden. Våre data viser at Nt-proBNP er overlegen de fleste kjente markører. Begrensningene til tradisjonell surrogatmarkør for risiko hos diabetespasienter ble nylig diskutert i en felles uttalelse fra American Heart and Diabetic Associations (Diabetes Care 2007 Januar). Hvorvidt senking av blodtrykk eller kolesterol er det optimale surrogatet for terapeutisk suksess er tvilsomt. Jikei Heart-studien (11) viser fint en sammenlignbar reduksjon i blodtrykk i flere behandlingsgrupper, men en enorm forskjell i utfall. Hjertesviktparadokset viser at i denne populasjonen er pasienter med lavt blodtrykk (12) eller lavt kolesterol (13) de med dårligere prognose. Og hjertesvikt er immanent ved diabetes. På den annen side er en reduksjon i Nt-proBNP under behandling kjent for å være en utmerket markør for utfall (14). Vi antar at å inkludere diabetespasienter uten en historie med hjertesykdom, men økte nivåer av Nt-BNP vil være en utmerket kortsiktig risikopopulasjon for forebyggende terapi. Og å redusere Nt-proBNP-nivåer ved optimalisert terapi vil være en god markør for suksess for å redusere risikoen for fremtidige overhengende hendelser

Pasientene vil bli randomisert i to grupper:

Gruppe A: Pasienter vil bli tatt hånd om av en kardiologisk enhet. I henhold til retningslinjene vil det bli utført undersøkelser for å bevise eksistensen av en åpenbar hjertesykdom. Videre behandling vil bli skreddersydd for å minimere den individuelle risikoprofilen i henhold til retningslinjene (15). Det terapeutiske hovedfokuset vil være en reduksjon i Nt-proBNP til 50 % av verdien ved indekstidspunkt eller under normale verdier. For det andre vil det bli satt spesielt fokus på optimalisering av antihyperglykemisk behandling hos diabetolog (treatment to target). Ytterligere retningslinje-anbefalt medisinsk behandling vil bli initiert hvis den ikke er startet ennå (hvis ingen kontraindikasjoner eksisterer vil alle pasienter få oral anti-blodplatebehandling og lipidsenkende medisin). Etter å ha innhentet informert samtykke, vil pasienter bli undersøkt som klinisk hensiktsmessig.

Utførelse av ekkokardiografi er obligatorisk for å utelukke aortastenose og for å bevise eksistensen av hjertesvikt - som anbefalt av retningslinjene. Gruppe A:pasienter vil motta planlagte besøk månedlig for å optimalisere farmakologisk behandling.

Etter optimalisering vil besøk bli utført som klinisk hensiktsmessig. I mellomtiden har pasienter mulighet til å kontakte en ansvarlig person og vil bli kontaktet i tillegg på telefon for å bevise terapeutisk suksess. Som klinisk hensiktsmessig vil alle laboratorieprøver bli tatt, demografiske data, data om diabetiske komplikasjoner, puls og blodtrykk vil bli tatt for å teste om behandlingsmålene er nådd (se CRF for detaljer). Etter ett år er et planlagt besøk obligatorisk for å få laboratorieprøver, puls og blodtrykk for å bevise endelig terapeutisk suksess basert på målparameteren, kolesterol, Nt-pro-BNP, hjertefrekvens, blodtrykk, HBA1c. Gruppe B-pasienter vil bli tatt hånd om av behandlende leger som før. Pasienten og legene vil bli informert om resultatene av undersøkelsene. Etter 1 år får pasientene et planlagt besøk, hvor demografiske data, data om diabetiske komplikasjoner, laboratorieprøver, EKG og blodtrykk tas. Det vil bli innhentet anamnese om sykehusinnleggelse og reseptbelagte legemidler. Dersom en pasient dør for tidlig vil data innhentes av behandlende lege eller andre ansvarlige institusjoner. Etter to år vil kun data om innleggelse og død innhentes ved telefonkontakt med pasient eller Melderegisteret i gruppe A og B. Observasjonsperiode: 1 år Kohort: 150 pasienter i hver gruppe

1. Stamler J., Vaqccaro O., Neaton JD., Wentworth D. Diabetes, andre risikofaktorer og 12 års dødelighet for menn screenet i intervensjonsstudien med flere risikofaktorer Diabetes Care 1993;16:434-44
2. Kannel WB, McGee DL. Diabetes og kardiovaskulære risikofaktorer: Framingham-studien. Opplag 1979;59(1):8-13.
3. Almdal T, Scharling H, Jensen JS, Vestergaard H. Den uavhengige effekten av type 2 diabetes mellitus på iskemisk hjertesykdom, hjerneslag og død: en befolkningsbasert studie av 13 000 menn og kvinner med 20 års oppfølging. Arch Intern Med 2004;164(13):1422-6.
4. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen G, Parving HH, Pedersen O. Multifaktoriell intervensjon og kardiovaskulær sykdom hos pasienter med type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93
5. Pambianco G., Costacou T., Orchard TJ Forutsigelsen av store utfall av type 1-diabetes: en 12-årig prospektiv evaluering av tre separate definisjoner av det metabolske syndromet og deres komponenter og estimert glukoseavhendingsrate: Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study erfaring. Diabetes Care 2007;30(5):1248-54
6. Neuhold S, Nt-BNP som en korttidsprediktor for kardiovaskulær sykehusinnleggelse eller død hos diabetespasienter uten tidligere hjertesykdom sammenlignet med klassiske risikofaktorer EASD Meeting 2007 Amsterdam
7. Dawson A; Jeyasslan S; Morris AD; Struthers AD. B-type natriuretisk peptid som en alternativ måte å vurdere total kardiovaskulær risiko hos pasienter med diabetes mellitus Am J Cardiol.2005 Oct 1;96(7):933-4
8. Tarnow L; Plasma N-terminalt pro-B-type natriuretisk peptid og dødelighet ved type 2 diabetes Diabetologia 2006;49: 2256-2262
9. Gaede Hildebrandt P, Hess G, Parving HH, Pedersen O. P; Plasma N-terminalt pro-hjerne natriuretisk peptid som en viktig risikomarkør for hjerte- og karsykdommer hos pasienter med type 2 diabetes og mikroalbuminuri Diabetologia 2005;48:156-163
10. Bhalla MA; Prognostisk rolle av b-type natriuretiske peptidnivåer hos pasienter med type 2 diabetes mellitus JACC 2004;44:1047-54
11. Mochizuki S, Dahlöf B, Shimizu M, Ikewaki K, Yoshikawa M, Taniguchi I, Ohta M, Yamada T, Ogawa K, Kanae K, Kawai M, Seki S, Okazaki F, Taniguchi M, Yoshida S, Tajima N; Jikei hjertestudiegruppe. Valsartan i en japansk populasjon med hypertensjon og annen kardiovaskulær sykdom (Jikei Heart Study): en randomisert, åpen, blindet endepunkt morbiditet-mortalitet studie. Lancet. 2007 28. april;369(9571):1431-9.
12. Lee T, Chen J, Cohen D, Tsao L. Sammenhengen mellom blodtrykk og dødelighet hos pasienter med hjertesvikt Am Heart J 2006 Jan;151(1):76-83
13. Rauchhaus M, Clark AL, Doehner W, Davos C, Bolger A, Sharma R, Coats AJ, Anker SD. Forholdet mellom kolesterol og overlevelse hos pasienter med kronisk hjertesvikt. J Am Coll Cardiol 2003 3. desember;42(11):1933-40

14. Bettencourt P, Friões F, Azevedo A, Dias P, Pimenta J, Rocha-Gonçalves F, Ferreira A.

    Prognostisk informasjon gitt av serielle målinger av hjernens natriuretiske peptid ved hjertesvikt. Int J Cardiol. 2004 Jan;93(1):45-8.

15. Retningslinjer for diabetes, pre-diabetes og kardiovaskulære sykdommer: sammendrag. Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases fra European Society of Cardiology (ESC) og European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136.