Nt-proBNP guidad primär prevention av CV-händelser hos diabetespatienter (PONTIAC)

Patienter med diabetes mellitus har en mångfaldigt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom (1-3, 16). Tidig diagnos av dessa sjukdomar kan förhindra eller åtminstone skjuta upp förekomsten av klinisk manifest CAD och CHF. Multifaktoriell intervention, med särskilt intresse för hjärtsjukdomar, har visat sig vara fördelaktiga för diabetespatienter (4). Det är inte känt om alla patienter har nytta av ett utbud av flera läkemedel inklusive lipidsänkande medel eller antihypertensiva läkemedel. Därför måste en speciell population definieras, som tjänar mest. T.ex. STENO-studiepopulationen (4) bestod av patienter med mikroalbuminuri. Mikroalbuminuri är känt för att vara en bra markör för utfall i denna population (5). I enlighet med det faktum att mikroalbuminuri är en bra markör för långsiktigt resultat, fann STENO-utredarna en långsiktig fördel (i genomsnitt 7,8 år) för multifaktoriell intervention i denna speciella population. Vi fann nyligen att Nt-proBNP (Roche) är en utmärkt korttidsprediktor för kardiovaskulära händelser och död (i genomsnitt 10 månader) hos diabetiker utan en historia av hjärtsjukdom (6), som redan är känd för långvarig ( 7-10). Patienter över det normala intervallet har 10 % risk för första förekomsten av hjärtsjukdom eller dödsfall inom kort tid. Fördelen med Nt-BNP som riskmarkör är baserad på det faktum att den ökar vid alla hjärtsjukdomar beroende på svårighetsgraden. Våra data visar att Nt-proBNP är överlägsen de flesta kända markörer. Begränsningarna för traditionell surrogatmarkör för risk hos diabetespatienter diskuterades nyligen i ett gemensamt uttalande från American Heart and Diabetic Associations (Diabetes Care 2007 Januari). Det är tveksamt om att sänka blodtrycket eller kolesterolet är det optimala surrogatet för terapeutisk framgång. Jikei Heart-studien (11) visar fint på en jämförbar blodtryckssänkning i flera behandlingsgrupper, men en enorm skillnad i utfall. Hjärtsviktsparadoxen visar att i denna population är patienter med lågt blodtryck (12) eller lågt kolesterol (13) de med sämre prognos. Och hjärtsvikt är immanent vid diabetes. Å andra sidan är en minskning av Nt-proBNP under behandling känd för att vara en utmärkt markör för resultat (14). Vi antar att inkludering av diabetespatienter utan en historia av hjärtsjukdom men ökade nivåer av Nt-BNP kommer att vara en utmärkt kortsiktig riskpopulation för förebyggande terapi. Och att minska Nt-proBNP-nivåerna genom optimerad terapi kommer att vara en bra markör för framgång för att minska risken för framtida överhängande händelser

Patienterna kommer att randomiseras i två grupper:

Grupp A: Patienterna kommer att vårdas av en kardiologisk enhet. I enlighet med riktlinjerna kommer undersökningar att utföras för att bevisa förekomsten av en uppenbar hjärtsjukdom. Ytterligare behandling kommer att skräddarsys för att minimera den individuella riskprofilen i enlighet med riktlinjerna (15). Det huvudsakliga terapeutiska fokuset kommer att vara en minskning av Nt-proBNP till 50 % av värdet vid indextid eller under normala värden. För det andra kommer ett särskilt fokus att läggas på att optimera antihyperglykemisk behandling av en diabetolog (treatment to target). Ytterligare riktlinjerekommenderad medicinsk behandling kommer att inledas om den ännu inte påbörjats (om ingen kontraindikation finns kommer alla patienter att få oral trombocythämmande behandling och lipidsänkande medicin). Efter att ha erhållit informerat samtycke kommer patienterna att utredas på lämpligt sätt.

Utförande av ekokardiografi är obligatoriskt för att utesluta aortastenos och för att bevisa förekomsten av hjärtsvikt - som rekommenderas av riktlinjerna. Grupp A:patienter kommer att få schemalagda besök varje månad för att optimera farmakologisk behandling.

Efter optimering kommer besök att utföras som kliniskt lämpligt. Däremellan har patienterna möjlighet att kontakta en ansvarig person och kommer att kontaktas ytterligare per telefon för att bevisa terapeutisk framgång. Som kliniskt lämpligt kommer varje besökslaboratorium att tas, demografiska data, data om diabetiska komplikationer, puls och blodtryck kommer att tas för att testa om behandlingsmålen har uppnåtts (se CRF för detaljer). Efter ett år är ett schemalagt besök obligatoriskt för att få laboratorieprover, puls och blodtryck för att bevisa slutlig terapeutisk framgång baserat på målparametern, kolesterol, Nt-pro-BNP, hjärtfrekvens, blodtryck, HBA1c. Patienter i grupp B kommer att vårdas av de behandlande läkarna som tidigare. Patienten och läkarna kommer att informeras om resultatet av undersökningarna. Efter 1 år får patienterna ett planerat besök, där demografiska data, data om diabeteskomplikationer, labbprover, EKG och blodtryck tas. Anamnes om sjukhusvistelse och läkemedelsförskrivning kommer att erhållas. Om en patient avlider i förtid kommer uppgifter att inhämtas av den behandlande läkaren eller andra ansvariga institutioner. Efter två år kommer endast uppgifter om sjukhusvistelse och dödsfall att erhållas via telefonkontakt med patienten eller Melderegistret i grupp A och B. Observationstid: 1 år Kohort: 150 patienter i varje grupp

1. Stamler J., Vaqccaro O., Neaton JD., Wentworth D. Diabetes, andra riskfaktorer och 12-årig dödlighet för män som screenades i interventionsförsöket med flera riskfaktorer Diabetes Care 1993;16:434-44
2. Kannel WB, McGee DL. Diabetes och kardiovaskulära riskfaktorer: Framingham-studien. Upplaga 1979;59(1):8-13.
3. Almdal T, Scharling H, Jensen JS, Vestergaard H. Den oberoende effekten av typ 2-diabetes mellitus på ischemisk hjärtsjukdom, stroke och död: en befolkningsbaserad studie av 13 000 män och kvinnor med 20 års uppföljning. Arch Intern Med 2004;164(13):1422-6.
4. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen G, Parving HH, Pedersen O. Multifaktoriell intervention och kardiovaskulär sjukdom hos patienter med typ 2-diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93
5. Pambianco G., Costacou T., Orchard TJ Förutsägelsen av stora utfall av typ 1-diabetes: en 12-årig prospektiv utvärdering av tre separata definitioner av det metabola syndromet och deras komponenter och uppskattad glukosavfallshastighet: Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study erfarenhet. Diabetesvård 2007;30(5):1248-54
6. Neuhold S, Nt-BNP som en korttidsprediktor för kardiovaskulär sjukhusvistelse eller död hos diabetespatienter utan tidigare hjärtsjukdom jämfört med klassiska riskfaktorer EASD Meeting 2007 Amsterdam
7. Dawson A; Jeyasslan S; Morris AD; Struthers AD. B-typ natriuretisk peptid som ett alternativt sätt att bedöma total kardiovaskulär risk hos patienter med diabetes mellitus Am J Cardiol.2005 okt 1;96(7):933-4
8. Tarnow L; Plasma N-terminal pro-B-typ natriuretisk peptid och dödlighet i typ 2 diabetes Diabetologia 2006;49: 2256-2262
9. Gaede Hildebrandt P, Hess G, Parving HH, Pedersen O. P; Plasma N-terminal pro-brain natriuretisk peptid som en viktig riskmarkör för hjärt-kärlsjukdom hos patienter med typ 2-diabetes och mikroalbuminuri Diabetologia 2005;48:156-163
10. Bhalla MA; Prognostisk roll för b-typ natriuretiska peptidnivåer hos patienter med typ 2 diabetes mellitus JACC 2004;44:1047-54
11. Mochizuki S, Dahlöf B, Shimizu M, Ikewaki K, Yoshikawa M, Taniguchi I, Ohta M, Yamada T, Ogawa K, Kanae K, Kawai M, Seki S, Okazaki F, Taniguchi M, Yoshida S, Tajima N; Jikei Heart Study Group. Valsartan i en japansk population med hypertoni och andra hjärt-kärlsjukdomar (Jikei Heart Study): en randomiserad, öppen, blindad endpoint morbiditet-mortalitetsstudie. Lansett. 2007 apr 28;369(9571):1431-9.
12. Lee T, Chen J, Cohen D, Tsao L. Sambandet mellan blodtryck och dödlighet hos patienter med hjärtsvikt Am Heart J 2006 Jan;151(1):76-83
13. Rauchhaus M, Clark AL, Doehner W, Davos C, Bolger A, Sharma R, Coats AJ, Anker SD. Sambandet mellan kolesterol och överlevnad hos patienter med kronisk hjärtsvikt. J Am Coll Cardiol 2003 3 dec;42(11):1933-40

14. Bettencourt P, Friões F, Azevedo A, Dias P, Pimenta J, Rocha-Gonçalves F, Ferreira A.

    Prognostisk information tillhandahållen av seriemätningar av hjärnans natriuretiska peptid vid hjärtsvikt. Int J Cardiol. 2004 Jan;93(1):45-8.

15. Riktlinjer för diabetes, pre-diabetes och hjärt-kärlsjukdomar: sammanfattning. Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases av European Society of Cardiology (ESC) och European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136.