RCT van multimodale fysiotherapie voor acute / subacute cervicale radiculopathie (PACeR)

Cervicale radiculopathie (CR) is door de North American Spine Society (NASS) gedefinieerd als pijn in een radiculair patroon in een of beide bovenste extremiteiten gerelateerd aan compressie en/of irritatie van een of meer cervicale zenuwwortels, met tekenen en symptomen waaronder variërende graden van sensorische, motorische en reflexveranderingen naast dysesthesie en paresthesie (Bono et al. 2011). CR is met name klinisch zorgwekkend, gezien de hogere niveaus van pijn en invaliditeit geassocieerd met de aanwezigheid van zenuwgerelateerde pijn in de arm, resulterend in hogere zorgkosten voor dit cohort van mensen met nekpijn (Rubinstein et al., 2007; Haldeman et al. , 2008).

Multimodale fysiotherapie met manuele therapie en lichaamsbeweging heeft een positief effect aangetoond op pijn en invaliditeit bij chronische (symptoomduur > 3 maanden) CR (Boyles et al., 2011). Er bestaat momenteel geen consensus over de optimale conservatieve behandeling, of de optimale timing van een dergelijke behandeling, voor acute/subacute cervicale radiculopathie. Het gecombineerde gebruik van manuele therapie met lichaamsbeweging voor dit cohort krijgt nu belangstelling; duidelijk door de opkomst van verschillende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (Nee et al., 2012; Langevin et al., 2015) met een behandelingsduur van 2-4 weken. Langevin et al. (2015) toonden aan dat het gebruik van 2 gevarieerde programma's van manuele therapie en lichaamsbeweging leidde tot vergelijkbare klinisch significante verbeteringen in pijn en invaliditeit, met name direct na een interventie van 4 weken. Zonder een controlegroep zonder behandeling kon natuurlijk herstel echter niet worden uitgesloten, wat de behoefte aan adequate controlegroepen in toekomstige onderzoeken bevestigt (Langevin et al., 2015). In de meest recente Cochrane-review van oefeningen voor de behandeling van mechanische nekaandoeningen (MND) (inclusief CR) werd geconcludeerd dat er bewijs van lage kwaliteit was om op korte termijn een klein voordeel van pijnvermindering te suggereren met cervicale rek-/versterkings-/stabilisatie-oefeningen bij acute cervicale radiculopathie (Gross et al., 2015). Ze pleitten ook voor grotere steekproeven en langere follow-upperioden in toekomstige onderzoeken.

Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie van een 4-weekse kuur van een multimodaal fysiotherapiepakket (manuele therapie (naar spinale gewrichten), oefeningen (mobiliteitsoefening, diepe nekflexor- en scapulaire spiertraining), ontlastband van de bovenste ledematen (om de plexus brachialis te ontlasten) en advies om actief te blijven) voor acute/subacute CR wordt voorgesteld. Aangezien er geen sterk bewijs is voor het vaststellen van de beste klinische praktijk voor de conservatieve behandeling van acute/subacute CR, zal een controlegroep met advies om actief te blijven en medicatie worden gebruikt.

Doelen en doelstellingen:

Het primaire doel van deze studie is het onderzoeken van de effecten van een 4 weken durend multimodaal fysiotherapieprogramma (MP) op nek- en armpijn en de daaruit voortvloeiende invaliditeit bij CR, gedurende 6 maanden, met als primair eindpunt 4 weken.

Secundaire doelstellingen zijn:

• het onderzoeken van de effecten van het MP-programma op de volgende aanvullende biopsychosociale uitkomstmaten;

  • Cervicaal bewegingsbereik
  • Neurodynamische test van de bovenste ledematen (ULNT) 1
  • Drukpijndrempels (PPT)
  • Kwaliteit van het leven
  • Angst en depressie
  • Angst Vermijdingsovertuigingen
  • Patiëntbeoordeling van herstel
• om vast te stellen of een van de bovenstaande biopsychosociale uitkomstmaten, evenals de PainDETECT bij baseline, symptoomduur en groepstoewijzing; kan uitkomst voorspellen na 3 maanden, op de GROC-schaal.

Hypothese:

Een multimodaal fysiotherapieprogramma van 4 weken zal leiden tot veranderingen in zelfgerapporteerde beperkingen en pijn, in vergelijking met het advies om actief te blijven, voor acute/subacute cervicale radiculopathie.

Onderzoeksopzet:

Er is een verkennend, door beoordelaars geblindeerd, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gepland.

Procedure:

Een opeenvolgende steekproef van alle nieuwe (niet-spoedeisende) patiënten met cervicale radiculopathie die door hun huisarts voor neurochirurgisch onderzoek naar het Beaumont-ziekenhuis zijn verwezen, wordt gerekruteerd.

Geschiktheidsbeoordeling omvat een neurologisch onderzoek en handmatig onderzoek van de cervicale wervelkolom (C2-T2) om het zenuwwortelniveau te identificeren en om de behandelende fysiotherapeuten te begeleiden voor de deelnemers die vervolgens aan de interventiegroep worden toegewezen. Indien in aanmerking komend en na het verstrekken van schriftelijke toestemming, zal elke deelnemer, voorafgaand aan de nulmeting en willekeurige groepstoewijzing, door de PI worden gevraagd naar hun overtuigingen met betrekking tot de waarschijnlijke effectiviteit van fysiotherapie, evenals hun overtuiging in de noodzaak van een operatie. Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan de interventie- of controlegroep door een onafhankelijke academische collega met behulp van een door de computer gegenereerde lijst van willekeurige getallen met een willekeurige blokgrootte van 4, 6 of 8.

Deelnemers die zijn ingedeeld in de controlegroep krijgen van de behandelend fysiotherapeut het advies om hun voorgeschreven of vrij verkrijgbare medicatie te blijven gebruiken en actief te blijven. Zij worden gedurende 4 weken wekelijks gebeld.

Deelnemers die aan de interventiegroep zijn toegewezen, gaan naar de afdeling fysiotherapie van het Beaumont-ziekenhuis of de fysiotherapiekliniek Collins Avenue voor een 4 weken durend programma van multimodale fysiotherapie met advies, manuele therapie, oefeningen en het verwijderen van tape voor de bovenste ledematen, zoals besloten door de behandelende fysiotherapeut van een best practice fysiotherapie behandelgids. Deelnemers aan de interventiegroep worden twee keer per week gedurende 30 minuten per sessie behandeld en krijgen niet-provocerende manuele therapie (alle deelnemers krijgen laterale glijmobilisatie (Vicenzino et al., 1999) naar de mechanische interface van de radiculopathie en aanvullende Maitland-gewrichtstherapie. mobilisatie naar de segmentale niveaus erboven of eronder (tot T4) zoals noodzakelijk geacht door de behandelend fysiotherapeut op basis van hun mobiliteitsbeoordeling), lichaamsbeweging (alle deelnemers zullen diepe nekflexieversterking en scapulaire oriëntatieoefeningen ondergaan zoals noodzakelijk geacht door de behandelend fysiotherapeut gebaseerd op hun beoordeling van de motorische controle (Jull et al., 2008)) en cervicale mobiliteitsoefeningen. Aan het einde van de behandelsessie wordt neurale ontlaadtape voor de bovenste ledematen aangebracht. De tape loopt van de bovenarm, over de bovenkant van de schouder en naar de achterkant van de nek en zal de plexus brachialis ontlasten. Ervaren senior fysiotherapeuten met een masterdiploma in musculoskeletale fysiotherapie (of gelijkwaardig) verzorgen het behandelprogramma. Behandelende fysiotherapeuten zullen ook de therapietrouw van de deelnemers aan een thuisoefenprogramma registreren door een wekelijkse vragenlijst over de therapietrouw af te nemen om de wekelijkse oefenfrequentie van de deelnemer thuis te controleren.

Het medicatiegebruik van deelnemers in beide groepen wordt wekelijks gemonitord.

In het geval van een significante bijwerking (progressieve neurologische symptomen, b.v. multilevel of bilaterale radiculopathie, myotomale parese < 4/5 op MRC-schaal; of opkomende medische rode vlaggen of cervicale spondylotische myelopathie) tijdens het onderzoek, zal een geschikt klinisch traject worden gevolgd. De klinische verandering zal worden besproken met de neurochirurgische registrar en er zal worden bepaald of er een versnelde klinische beoordeling nodig is. Tijdens de proef zullen ook kleine bijwerkingen worden geregistreerd.

Deelnemers uit beide groepen worden beoordeeld door de hoofdonderzoeker aan het einde van de behandeling na 4 weken en nogmaals na 12 weken. Het rapport van de deelnemers over pijn en invaliditeit en hun beoordeling van herstel zullen na 6 maanden ook worden opgenomen door middel van een telefonisch interview. Baseline demografische gegevens zullen worden geregistreerd, inclusief comorbiditeit, opleidingsniveau, rookstatus, beroep en werkstatus en elke verandering in de werkstatus op volgende beoordelingstijdstippen zal worden genoteerd.

Deelnemers zullen worden gevraagd om geen andere behandelingen te volgen tijdens de proef, tot na de beoordeling van 12 weken. Alle andere ontvangen interventies worden geregistreerd bij de telefonische follow-up na 6 maanden.

Schatting van de steekproefomvang:

De NDI en de NPRS zijn de co-primaire uitkomstmaten voor deze studie en voor beide uitkomstmaten zijn schattingen van de steekproefomvang uitgevoerd. Voor patiënten met cervicale radiculopathie is een MCID voor de NDI van 7 vastgesteld (Cleland et al., 2006). Met een gerapporteerde NDI SD van 9,2 (Cleland et al., 2006) voor deze patiëntengroep, met een tweezijdig significantieniveau van 5% en een vermogen van 80%, is een steekproefomvang van 29 deelnemers per groep nodig. Een MCID voor de NPRS van 2 is vastgesteld voor mechanische nekpijn, inclusief cervicale radiculopathie (Cleland et al., 2008) en een SD van 1,85 (Cleland et al., 2006). Met behulp van deze cijfers, met een tweezijdig significantieniveau van 5% en een power van 80%, werd een steekproefomvang van 15 per groep berekend. De grotere steekproefomvang per groep berekend met behulp van de NDI werd gekozen en er werd nog eens 10% toegevoegd om rekening te houden met verwachte uitval. In totaal zal een steekproef van 64 deelnemers worden geworven.

Piloten studie:

Er zal een pilot-haalbaarheidsstudie worden uitgevoerd, met als doel de wervingsstrategie en retentiepercentages van de studie te testen. De pilotstudie zal het protocol van de hoofdstudie weerspiegelen, behalve dat de beoordelingstijdstippen beperkt zullen zijn tot baseline en 4 weken (aan het einde van de behandeling voor de interventiegroep) en de pilot zal 2 maanden duren of totdat de eerste 6 deelnemers hebben bereikten hun beoordeling van 4 weken.

Criteria voor het beoordelen van het succes van deze haalbaarheidsstudie (Thabane et al., 2010) zijn:

• Per maand kunnen 6 deelnemers geworven worden. Om de geschatte steekproefomvang over een periode van 12 maanden te rekruteren, moeten meer dan 5 deelnemers per maand worden gerekruteerd.
• Volledige opvolging is mogelijk bij minstens 95% van alle geworven deelnemers.

De pilootstudie zal ook vaststellen of er een verschil in retentiepercentages bestaat tussen groepen, door deelnemers te volgen tot het beoordelingspunt van 4 weken. Aan de deelnemers in de controlegroep zal ook worden gevraagd hoe acceptabel zij het zouden vinden om door te gaan met medicatie en het advies om nog 8 weken actief te blijven, om de kans op uitval te beoordelen vóór het tweede en derde beoordelingstijdstip. De resultaten van de pilotstudie zullen worden opgenomen in de resultaten van de hoofdstudie als er na de pilot geen verdere significante protocolwijzigingen nodig zijn.

Tijdens de pilot in oktober 2015 is een tweede wervingstraject gestart, via directe huisartsverwijzing vanuit de eerste lijn, omdat duidelijk was dat de initiële wervingsstrategie niet toereikend was. Deze Pathway is in september 2015 goedgekeurd door het Irish College of General Practitioners Research Ethics Committee. Vijf behandelcentra voor fysiotherapie bieden nu de interventie aan in de regio Dublin. In januari 2016 werd een extra praktijklocatie voor fysiotherapie toegevoegd en in september 2016 werden nog 3 praktijklocaties voor fysiotherapie toegevoegd om de proef in heel Dublin uit te rollen.

Gegevensanalyse:

Baseline demografische kenmerken en alle uitkomstmaten zullen worden beschreven en gepresenteerd voor beide groepen volgens de CONSORT-verklaring. Gegevens worden gecontroleerd op normaliteit met behulp van de Shapiro-Wilk-test. Marginale effecten worden gebruikt om effectgroottes te berekenen voor gespecificeerde waarden voor basislijnverschillen tussen de 2 groepen. Poisson-regressie wordt gebruikt wanneer gegevens niet-parametrisch zijn.

Statistische analyse omvat tweezijdige (behandeling x tijd) ANOVA's en MANOVA's voor verschillen tussen en binnen groepen en interacties. Intentie om analyse te behandelen zal de primaire benadering zijn die wordt gebruikt. Er zal ook een secundaire analyse per protocol worden uitgevoerd.

Secundaire analyse om te onderzoeken of een van de uitkomstmaten of groepstoewijzing voorspellers van uitkomst zijn (GROC-score na 3 maanden) zal worden uitgevoerd met behulp van geschikte multivariabele regressieanalyse.