Effect van parodontitis op botmineraaldichtheid bij postmenopauzale vrouwen

Een snelle daling van het oestrogeengehalte na de menopauze wordt in verband gebracht met systemisch botverlies bij vrouwen, wat leidt tot osteopenie/osteoporose. Oestrogeentherapie (ET) verbetert de botmineraaldichtheid (BMD) bij postmenopauzale vrouwen. Momenteel is ET in verband gebracht met een statistisch significant verhoogd risico op borstkanker, beroerte en trombo-embolische voorvallen. De gemakkelijkste aanpassing van de levensstijl voor de behandeling van een lagere BMD is waarschijnlijk de adequate inname van calcium en vitamine D.

Chronische ontstekingsziekten worden in verband gebracht met systemisch botverlies. Bot is een doelwit geweest bij veel inflammatoire reumatische aandoeningen zoals reumatoïde artritis (RA) en spondylitis ankylopoetica (AS). Lage botmineraaldichtheid is ook gedocumenteerd bij patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE).

Parodontitis is een chronische aandoening van de ondersteunende weefsels van de tanden. Er is gemeld dat 30% van de personen ouder dan 50 jaar lijdt aan ernstige parodontitis. Hujoel et al. hebben geconcludeerd dat het gemiddelde parodontale oppervlak bij patiënten met parodontitis zo groot kan zijn als 8-20 cm2. Door het ontstoken en verzweerde subgingivale pocketepitheel kunnen veel gram-negatieve en obligate anaërobe bacteriën de bloedbaan binnendringen. Bacteriële componenten zoals endotoxinen en belangrijke buitenmembraaneiwitten kunnen ook worden verspreid. Studies naar de systemische invloed van parodontitis hebben getheoretiseerd dat lokaal pro-inflammatoire cytokines geproduceerd worden zoals interleukine-1(IL-1), tumornecrosefactor-alfa(TNF-α), interleukine-6(IL-6) en prostaglandine-E2( PGE2) kan vrijkomen in de bloedsomloop en effecten op afstand uitoefenen. Van deze inflammatoire cytokines is gemeld dat ze betrokken zijn bij het kenmerkende verlies van botdichtheid bij osteoporose door hun effect op de osteoclastactiviteit.

C-reactief proteïne (CRP) is een extreem gevoelige en niet-specifieke acute fase-reactant die wordt geproduceerd als reactie op weefselbeschadiging, ontsteking, infectie en hypoxie. Het is een serologische marker van systemische ontsteking. Eerdere studies bij oudere vrouwen en een grote steekproef uit de populatie meldden hogere serumspiegels van CRP geassocieerd met een lagere BMD. Een studie suggereerde ook dat CRP ≥ 4,2 mg/l kan worden gebruikt om de groepen met snel botverlies bij oudere mensen te identificeren. Verschillende onderzoeken concludeerden dat er hogere CRP-waarden waren bij patiënten met parodontitis dan bij controlepatiënten. D Auito rapporteerde een CRP-verlaging van 0,5 mg/l 6 maanden na niet-chirurgische parodontale therapie bij patiënten met chronische parodontitis (CP). Epidemiologische studies uit Buffalo, New York, rapporteerden verhoogde CRP in het bloedplasma bij patiënten met ernstig parodontaal aanhechtingsverlies in vergelijking met individuen met minimaal of geen verlies van gehechtheid. Verschillende cross-sectionele onderzoeken hebben een verband gemeld tussen osteoporose en parodontitis bij postmenopauzale vrouwen. Een recente studie toonde aan dat ernstig klinisch gehechtheidsverlies (CAL) onafhankelijk geassocieerd was met een lage BMD van de femurhals bij postmenopauzale vrouwen. Deze studies concluderen dat osteoporose een risicofactor is voor parodontitis. Het is moeilijk om oorzaak-gevolgrelaties af te leiden uit cross-sectionele studies. De basis van het verband tussen osteoporose en parodontitis kan osteoporose zijn die parodontitis beïnvloedt en/of vice versa en/of beide hebben gemeenschappelijke risicofactoren.

Er is gemeld dat ontsteking bijdraagt ​​aan postmenopauzale verslechtering van de BMD. Niveaus van inflammatoire cytokines die verantwoordelijk zijn voor het verlies van botdichtheid, b.v. IL-1β, IL-6, TNF-α bij osteoporose zijn naar verluidt verhoogd in de systemische circulatie bij CP. Daarom wordt verondersteld dat CP, een inflammatoire aandoening met een groot wondoppervlak, kan bijdragen aan de systemische ontstekingsbelasting en bijgevolg kan bijdragen aan een verslechtering van de BMD bij postmenopauzale vrouwen. Het beheersen van de systemische ontstekingsbelasting door scaling en rootplaning (SRP) kan dus een aanvullend effect hebben bij de behandeling van osteopenie/osteoporose bij deze patiënten.

Rekening houdend met deze observaties, werd de huidige studie uitgevoerd om de impact van controle van ontsteking door SRP op BMD te evalueren bij osteopene postmenopauzale vrouwen met parodontitis.

MATERIALEN EN METHODEN Studiepopulatie Patiënten voor deze interventionele studie werden gerekruteerd uit de polikliniek van de afdeling Parodontologie en Orale Implantologie en afdeling Orale Geneeskunde, Post Graduate Institute of Dental Sciences, Rohtak. Het onderzoeksprotocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen die zijn uiteengezet in de Verklaring van Helsinki uit 1975, zoals herzien in 2013. Het protocol werd goedgekeurd door de Institutional Review Board, Pt. BD Sharma University of Health Sciences, Rohtak en de ethische goedkeuring werd verkregen van de ethische commissie van PGIDS, Rohtak. (PGIDS/IEC/2014/114). Voorafgaande schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van elke patiënt na uitleg van de procedure samen met de risico's en voordelen in hun eigen taal.

De patiënten die voor de studie werden geaccepteerd, voldeden aan de volgende inclusiecriteria: 1) osteopene postmenopauzale vrouwen met CP met 20 of meer natuurlijke tanden (exclusief derde kiezen); 2) leeftijd 52 -59 jaar; en 3) geschiedenis van natuurlijke menopauze sinds meer dan 5 jaar. Osteopeniecriteria volgens de criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO): gestandaardiseerde T-score tussen -1,0 en -2,5. CP-criteria die voor de studie werden overwogen, waren: ten minste 4 tanden waarop een of meer plaatsen met een sonderingsdiepte ≥ 4 mm, CAL ≥ 3 mm en de aanwezigheid van bloeding bij sondering op dezelfde plaats. Uitsluitingscriteria omvatten de volgende: 1) systemische ziekte waarvan bekend is dat deze de BMD- en hsCRP-niveaus beïnvloedt, waaronder RA, AS, SLE, IBD, COPD; 2) systemische ziekte waarvan bekend is dat ze het beloop van parodontitis zoals diabetes mellitus of immunologische stoornis beïnvloedt; 3) behandeling met de volgende geneesmiddelen in de afgelopen 3 maanden: steroïden, immuunonderdrukkende middelen, antibiotica, ontstekingsremmers, statines, lipidenverlagende geneesmiddelen, anticonvulsiva, thiazidediuretica, anticoagulantia of andere gastheermodulerende geneesmiddelen; 4) recente geschiedenis of aanwezigheid van acute of chronische infectie; 5) voorgeschiedenis van metabole botziekte, schildklier- en bijschildklierziekte en gastro-intestinale aandoeningen; 6) vroeg begin van de menopauze; behandeling met systemische medicatie voor osteoporose/osteopenie inclusief calcium- en vitamine D-suppletie, bisfosfonaten enz.; 7) voorgeschiedenis van hysterectomie en hormoonsubstitutietherapie; 8) huidige of voormalige rokers of gebruik van rookloze tabak in welke vorm dan ook; en 9) parodontale behandeling binnen een jaar voorafgaand aan opname in het onderzoek

STUDIEGROEPEN De testgroep bestond uit 34 deelnemers die SRP samen met calcium (500 mg) en vitamine D (250 I.U.) suppletie (Shelcal, torrents Pharmaceutical limited, Gujarat, India) twee keer per dag gedurende 6 maanden kregen, terwijl de controlegroep bestond uit van 34 deelnemers die gedurende 6 maanden tweemaal daags calcium (500 mg) en vitamine D (250 I.E.) suppletie* kregen. Deelnemers zonder hoofdklacht met betrekking tot parodontitis die aangaven in de nabije toekomst geen parodontale behandeling te kunnen ondergaan, werden opgenomen in de controlegroep.

BMD-meting BMD van de deelnemers werd geëvalueerd met behulp van Dual Energy X-ray Absorptimetry (DXA, Hologic QDR explorer versie 12.6:3; Hologic Inc., Bedford, MA, VS) in het gebied van de lumbale wervelkolom (L1-L4) met een blootstelling van . 07mGy gedurende 90 seconden bij baseline en 6 maanden follow-up. De verbetering in BMD (T-score) na 6 maanden vanaf baseline werd als primaire uitkomst genomen.

Monsterafname Alle bloedmonsters werden verzameld bij baseline en 6 maanden follow-up voor serum hooggevoelig C-reactief proteïne (hsCRP). Veneus bloed uit de anticubitale ader werd verzameld na het aanbrengen van een tourniquet in een gewone vacutainerbuis zonder toevoeging. Het werd gemeten met behulp van serummonsters.

hsCRP-schatting Serum hsCRP-niveaus werden beoordeeld met behulp van een kit met zeer gevoelige methodologie‡ (C - reactive protein (Latex) High-Sensitive Assay, Roche Diagnostics, GmbH, Mannheim, VS) in een autoanalysator volgens de instructies van de fabrikant. Het testprincipe was een door deeltjes versterkte immuun-turbidimetrische assay, waarbij humaan CRP agglutineert met latexdeeltjes gecoat met monoklonale anti-CRP-antilichamen. De troebelheid veroorzaakt door de vorming van immuuncomplexen werd gemeten bij 546 nm.

Parodontaal onderzoek Na hun selectie voor het onderzoek ondergingen alle deelnemers parodontaal onderzoek bij baseline en 6 maanden op een gestandaardiseerde manier met verlichting door een standaard tandlamp, een mondspiegel, pincet, handmatig gekalibreerde sonde (PCP-UNC 15 Hu- Friedy, Chicago, IL, VS) en ontdekkingsreiziger. Volgende parameters werden in overweging genomen: Plaque-index (PI) (Silness & Loe); Tandvleesindex (GI)(Loe & Silness); Bloeden bij sonderen (BOP); Zakdiepte (PD); en gehechtheidsverlies (AL). Om variabiliteit tussen beoordelaars uit te sluiten, werd het parodontaal onderzoek uitgevoerd door één getrainde en gekalibreerde beoordelaar (AB). Het kalibratieprotocol omvatte bepaling van de reproduceerbaarheid van de onderzoeker, die tijdens hetzelfde bezoek tweemaal werd geregistreerd op 10% van de representatieve monsters. Kalibratie door de operator voor GI was gebaseerd op de exacte reproduceerbaarheid binnen de onderzoeker op 85% van de locaties. Voor PD en AL was de kalibratie gebaseerd op reproduceerbaarheid binnen de onderzoeker binnen 1 mm op >90% en >85% van de locaties.

Parodontale behandeling Patiënten in TG ondergingen volledige mondschilfering en wortelplanering (SRP) met behulp van handmatige instrumenten en ultrasone scaler (Suprasson P5 Booster; Satelec, Merignac Cedex, Frankrijk) in 2-4 sessies. De patiënten kregen verder informatie over de parodontitis en bij elke afspraak werden instructies voor mondhygiëne gegeven. De patiënten kregen de instructie om tijdens de onderzoeksperiode alleen mechanische technieken zoals tandenborstels en interdentale flosdraad te gebruiken. Mondwater en/of antimicrobiële middelen werden niet voorgeschreven. Patiënten werd gevraagd om de overgebleven tabletten mee te nemen om de therapietrouw te beoordelen. De therapietrouw van de patiënt werd overwogen wanneer ≥90% van de tabletten was ingenomen. Wekelijkse herinneringen werden ook aan de patiënten gegeven via persoonlijke telefoontjes.

Statistische analyse Post-hoc analyse werd gedaan met behulp van statistische software (G*Power v.3.0.10, Heinrich-Heine Universiteit Düsseldorf, Düsseldorf, Duitsland). De effectgrootte werd bepaald volgens de regel van het gestandaardiseerde verschil in een gegeven outputvariabele (BMD) met een steekproefomvang van 62 met een significantieniveau van tweezijdig α= 0,05. Dit is uitgekomen op 1. Met deze metingen is de statistische power groter dan 90% met een allocatieverhouding van 1:1. De normaliteit van de gegevensverdeling werd onderzocht met behulp van de Shapiro-wilk-test. PD en hsCRP bleken normaal verdeeld te zijn, terwijl de rest van de parameters niet normaal verdeeld was. De beschrijvende waarden werden uitgedrukt als gemiddelde ± SD. De significantie van het verschil tussen groepen voor leeftijd, BMD, PI, GI, BOP en AL bij baseline werd vergeleken met de Mann-Whitney U-test. Onafhankelijke T-test werd voor hetzelfde doel gebruikt in hsCRP en PD. De door Wilcoxon ondertekende rangtest en de gepaarde T-test werden gebruikt om het verschil tussen baseline en follow-up na 6 maanden in beide groepen te evalueren. Het verschil tussen de groepen werd beoordeeld met behulp van de Mann Whitney U-test of de Independent T-test, afhankelijk van wat van toepassing was. Er werd een binomiaal logistisch regressiemodel gebruikt om patiënten met een normale T-score in verband te brengen als de uitkomstvariabele en behandelingsgroepen als de categorische voorspellende variabele. De Hosmer-Lemeshow goodness of fit test werd toegepast om na te gaan of de huidige test goed past. Het model werd aangepast voor de covariabele en alle statistische analyses waren tweezijdig, met een significantieniveau van 0,05 (SPSS v.21, IBM, Chicago, IL).