Pilot klinische proef van een integratieve interventie om het delirium van ernstig zieke patiënten en gerelateerde resultaten te verbeteren (REPOSE)

1. Achtergrond 1.1 Risico's/voordelen Risico's: De verwachte risico's van deelname aan dit onderzoek zijn minimaal. Deze en soortgelijke ontspanningsinterventies zijn al eerder getest en er zijn geen ongemakken of bijwerkingen gemeld. Bijwerkingen, ongeacht het oorzakelijk verband, worden verzameld voor alle deelnemers. Voordelen: De directe voordelen voor deelnemers zijn onder meer de mogelijkheid om een ​​ontspanningsinterventie te krijgen waarvan is aangetoond dat deze helpt bij het verminderen van pijnscores en angst en het verbeteren van de slaapkwaliteit in vergelijkbare situaties. voor.

   1.2 Achtergrond behandeling/dosis De evidence-based multimodale interventie (duur: 55 min) is gebaseerd op een literatuuronderzoek en de aanbevelingen van de American Holistic Nurses Association (31) en een succesvolle pilot (10). Multimodale integratieve interventies vertonen een superieure werkzaamheid in vergelijking met eendimensionale interventies (32). Het omvat: a) ontspanning en geleide beelden (RGI) (40 min, koptelefoon), b) een korte massagesessie met matige druk (massage: 15 min). RGI omvat: a) begeleide ontspanning, b) een gestructureerd script met geleide beelden en c) muziek gedurende 15 minuten (Mozart pianosonate KV283, G majeur (2 3) II Andante). Massage met matige druk en lage snelheid (4 N, 1-5 cm/s) bestaat uit knijpbewegingen met een groot contactgebied en wordt in de volgende volgorde en vervolgens in omgekeerde volgorde toegepast gedurende 2-3 minuten op elke plaats: over de trapeziusspieren, zijarmen, onderarmen, voeten en vervolgens over de slaap en het voorhoofd. Matige drukmassage wordt gebruikt omdat het parasympathische activering opwekt, in tegenstelling tot lichte druk (33). De interventie wordt gedurende maximaal 5 opeenvolgende dagen eenmaal daags (10-11 uur) toegediend door getrainde interventieverpleegkundigen die niet betrokken zijn bij de patiëntenzorg. De ingreep start zo snel mogelijk na opname op de IC en wordt beëindigd bij overplaatsing of ontslag van de patiënt van de IC. De selectie van de timing van de interventies is gebaseerd op het dagelijkse schema van de afdeling, om interferentie met de routinematige zorg tot een minimum te beperken. Er werd gekozen voor een interventie van 5 dagen, aangezien de meeste patiënten binnen de eerste 5 dagen na IC-opname een delirium ontwikkelen (28).

   1.3 Proefuitvoering Dit onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met het protocol dat is goedgekeurd door de University of Alberta Health Research Ethics Board (HREB) en volgens de normen voor goede klinische praktijken. Geen enkele afwijking van het protocol zal worden geïmplementeerd zonder de voorafgaande beoordeling en goedkeuring van de HREB.

   Deelnemers: volwassen ernstig zieke patiënten die voldoen aan de geschiktheidscriteria.

   Werving: Opeenvolgende patiënten opgenomen in 2 academische onderwijs-IC's met Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC): 0-3 worden gescreend door onderzoeksassistenten voor opname in het protocol en worden aangeworven door een onderzoeksverpleegkundige.

2. Onderzoeksdoelstellingen Doel: het beoordelen van de haalbaarheid van klinische onderzoeken en schattingen van het behandelingseffect van een multimodale interventie met RGI en matige drukmassage voor de preventie van delier op de IC en voor de verbetering van fysiologische en psychologische resultaten bij kritieke ziekte.

3. Proefopzet 3.1 Primaire onderzoekseindpunten/secundaire eindpunten Zie hieronder 3.2 Onderzoeksopzet/type opzet: Haalbaarheidsproef, gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde (clinici, uitkomstbeoordelaars) proef met 2 parallelle groepen (interventie- en standaardzorggroep). Rekening houdend met de belangrijkste risicofactoren van delirium (28), gestratificeerde randomisatie naar leeftijd (<65, ≥65) en chirurgisch of verwondingstrauma (Trauma/Chirurgie, niet-Trauma/chirurgie) met blokkering en 1:1 toewijzing om balans in nummers per groep worden gehanteerd.

   3.3 Randomisatie Toewijzing - sequentie genereren en verbergen: Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan controle of interventie (1:1 toewijzing) volgens een door de computer gegenereerd randomisatieschema, gegenereerd door het Epidemiology Coordinating Research Center (EPICORE), University of Alberta (UoA) , gestratificeerd naar locatie, leeftijd (<65, ≥65) en aanwezigheid van chirurgisch of letseltrauma met behulp van gepermuteerde blokken van willekeurige grootte.

   Blindering: Clinici, uitkomstbeoordelaars, onderzoeksassistenten, verpleegkundigen en laboranten worden blind gemaakt voor groepstoewijzing. Deelnemers kunnen niet worden verblind. Er wordt gebruik gemaakt van een schijninterventie met stille koptelefoons om de audiocomponent te maskeren, en vervolgens aanwezigheid van een interventieverpleegkundige aan het bed met gesloten gordijnen. Bloedmonsters zullen in code-geïdentificeerde flesjes zitten om verblinding te behouden. Beoordelingen met betrekking tot de resultaten zullen worden uitgevoerd door beoordelaars die blind zijn voor de toewijzing van behandelingen.

   3.4 Duur Deelnameduur: De totale duur van deelname is circa 14 weken. De duur van deelname is afhankelijk van de duur van het verblijf van een patiënt op de IC en in het ziekenhuis. Tijdspunten zijn: nulmetingen, follow-up op de IC gedurende maximaal 5 dagen, follow-up 48-96 uur na ontslag op de IC, follow-up 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis.

   Tijdlijn van de deelnemer: Op basis van de kenmerken van de patiëntenpopulatie op de deelnemende ICU's wordt verwacht dat het geschiktheidspercentage 40% zal zijn en het rekruteringspercentage 30% van de in aanmerking komende patiënten, wat resulteert in een geschatte rekruteringsperiode van 6-8 maanden.

   3.5 Stopzetting Stopzetting van de interventie: Voor een bepaalde deelnemer kan de interventie worden stopgezet (of een sessie kan worden geannuleerd) als een deelnemer of wettelijk plaatsvervanger dat wenst. Als een deelnemer een of meer sessies overslaat maar in het protocol blijft, worden de resterende sessies afgenomen volgens het studieprotocol. Redenen voor gemiste sessies worden gerapporteerd en geanalyseerd.

   Sessies kunnen worden geannuleerd of de interventie kan worden stopgezet in geval van gerapporteerde schade, zoals een abrupte verergering van delirium en/of angst bij de patiënt. Bijwerkingen, ongeacht de mogelijkheid van oorzakelijk verband, zullen worden verzameld voor alle deelnemers na werving en zolang een deelnemer in het protocol blijft, en zullen worden gerapporteerd.

4. Selectie en terugtrekking van proefpersonen 4.1 Opnamecriteria Zie hieronder 4.2 Uitsluitingscriteria Zie hieronder

4.3 Onderwerp Intrekking

Criteria voor terugtrekking van het onderwerp:

1) Actieve terugtrekking door de studiedeelnemer. 2) Verlies van contact. 3) Bewijs van aan het proces gerelateerde schade. 4) Beoordeling dat voortijdige beëindiging van de studiegerelateerde interventie geïndiceerd is, b.v. vanwege een te laat vastgestelde overtreding van de criteria voor opname en/of uitsluiting die de voortijdige beëindiging van de therapie impliceren. 5) Niet-naleving van de proefpersoon, wat duidt op de voortijdige beëindiging van de studiegerelateerde interventie.

1. De documentatie van de klinische studie gaat door, zelfs als de aan de studie gerelateerde therapie voortijdig wordt beëindigd, behalve als de deelnemers aangeven dat de documentatie moet worden beëindigd.
2. Proefpersonen worden vervangen indien de deelnameduur korter was dan 24 uur.

3. Bijwerkingen zullen worden waargenomen, ongeacht of een proef wordt stopgezet.

   4.4 Medicatie Geen beperkingen met betrekking tot gelijktijdige medicatie. Standaardzorg zal gelijktijdig worden voortgezet voor alle deelnemers volgens de protocollen van de eenheid en de beslissingen van de clinicus. Pijn wordt behandeld indien aanwezig en sedativa worden getitreerd om een ​​licht verdoofde toestand te behouden (RASS= -1- -3).

   4.5 Toezicht op therapietrouw van proefpersonen Om therapietrouw te verzekeren, zullen interventies worden toegediend door getrainde onderzoeksverpleegkundigen, die niet betrokken zijn bij de zorg van de deelnemers, die willekeurig zullen worden gecontroleerd door de TSC om naleving van het protocol te garanderen, met name met betrekking tot de procedure voor aanrakingsmassage. Afwijkingen van de ingreep worden door de interventieverpleegkundigen direct na elke interventiesessie gedetailleerd vastgelegd.

   5 Beoordeling van de veiligheid 5.1 Veiligheidsparameters Elke fysiologische/gedragsverandering tijdens interventies wordt geregistreerd en geanalyseerd. Bijwerkingen, ongeacht het oorzakelijk verband, worden verzameld voor alle deelnemers.

   5.2 Melding van ongewenste voorvallen en follow-up De tijdsperiode voor het melden van ongewenste voorvallen (AE) en ernstige bijwerkingen (SAE) begint bij elk begin van de interventie, loopt door tijdens de interventie en eindigt 30 minuten na het einde van elke interventiesessie. Alle ongewenste voorvallen die tijdens de rapportageperiode optreden, worden geregistreerd op een AE/SAE-rapportformulier en gecategoriseerd op basis van de mate van verwachting, verwantschap en ernst.

   Het klinisch beloop van elke bijwerking zal worden gevolgd tot herstel, stabilisatie of totdat is vastgesteld dat de onderzoeksbehandeling of deelname niet de oorzaak is.

   6 Statistisch plan 6.1 Statistische methoden Statistische methoden: Demografische/klinische kenmerken van patiënten en alle uitkomsten worden weergegeven per behandelingsgroep met behulp van beschrijvende statistieken - gemiddelde (SD), mediaan (IQR) of proportie. De resultaten zullen gedurende 5 dagen longitudinaal worden geanalyseerd door een logistisch regressiemodel op basis van gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen (GEE) met AR(1)-correlatiestructuur. ANCOVA, t-test of Mann-Whitney-test, naargelang het geval, zal worden uitgevoerd voor de continue uitkomsten die niet longitudinaal zijn. Chi-kwadraat of exacte toets, naargelang het geval, zal worden gebruikt voor categorische uitkomsten. Betrouwbaarheidsintervallen zullen worden gepresenteerd met geschatte effecten. Er wordt een significantieniveau alpha=0,05 gebruikt.

   6.2 Proefpersoonpopulatie(s) voor analyse 60 proefpersonen per arm/60 proefpersonen per locatie. Totaal 120 onderwerpen.

   Sampling van opeenvolgende IC-patiënten volgens in-/exclusiecriteria. Deze pilot is niet bedoeld om een ​​verschil in een primaire uitkomst vast te stellen, aangezien het doel is schattingen van het effect te beoordelen. Er zullen 120 patiënten deelnemen (60 per locatie) om een ​​hoge waarschijnlijkheid van gelijkwaardigheid bij aanvang, precisie van schattingen te bereiken, om geschikte herhaalde meetprocedures te kunnen gebruiken voor het schatten van effecten en om ervaring op te doen voor de grotere klinische studie (34).

   6.3 Beëindigingscriteria

   1. Wijzigingen in de huidige klinische praktijk die proefprocedures niet langer haalbaar maken.
   2. Eerder dan verwacht een positief of negatief statistisch eindpunt bereiken.
   3. Duidelijk statistisch bewijs van superieure behandeling dat ethische vragen oproept met betrekking tot randomisatie naar een controlegroep.
   4. Bewijs dat de risico's opwegen tegen de mogelijke voordelen van de studie.+ 6.4 Verantwoordingsprocedure Redenen voor ontbrekende gegevens worden geanalyseerd. Primaire analyse zal worden gebaseerd op alle beschikbare gegevens. Er zal een gevoeligheidsanalyse worden uitgevoerd op basis van de omgekeerde waarschijnlijkheidsgewogen GEE (IPWGEE) (36).

   6.5 Afwijkingsrapportage Om rekening te houden met niet-naleving, protocolafwijkingen en ontbrekende uitkomsten wordt een intention-to-treat (ITT)-analyse gebruikt. Daarnaast zal ook per protocol analyse worden toegepast.

   7 Directe toegang tot brongegevens/documentatie De onderzoekers en deelnemende instellingen staan ​​proefgerelateerde monitoring, audits, institutionele beoordeling (IHREB) en regelgevende inspecties toe door directe toegang te bieden tot brongegevens/documentatie.

   8 Kwaliteitsbewaking en kwaliteitsborging Deze pilot wordt begeleid door een onafhankelijke proefstuurgroep (TSC). Studiepersoneel zal worden opgeleid voor gestandaardiseerde processen. Klinische gegevens worden opgehaald uit het op kwaliteit gecontroleerde klinische informatiesysteem van de afdelingen. Er zal gebruik worden gemaakt van gedetailleerde elektronische gegevensverzamelingsformulieren met ingebedde kwaliteitscontroles. De dagelijkse uitvoering van de proef zal worden begeleid door een proefmonitoringgroep (TMG).

   9 Ethische overwegingen Dit onderzoek zal worden uitgevoerd volgens de Canadese en internationale standaarden van Good Clinical Practice voor alle onderzoeken. Toepasselijke overheidsvoorschriften en het onderzoeksbeleid en de procedures van de Universiteit van Alberta zullen ook worden gevolgd. Dit protocol en eventuele wijzigingen zullen worden voorgelegd aan de HREB van de Universiteit van Alberta voor formele goedkeuring om de studie uit te voeren. De beslissing van de HREB over de uitvoering van het onderzoek wordt schriftelijk aan de onderzoeker meegedeeld.