Pilotní klinická zkouška integrované intervence ke zlepšení deliria kriticky nemocných pacientů a souvisejících výsledků (REPOSE)

1. Pozadí 1.1 Rizika/přínosy Rizika: Předpokládaná rizika vyplývající z účasti v této studii jsou minimální. Tato a podobné relaxační intervence byly testovány již dříve a nebyly hlášeny žádné nepříjemnosti nebo vedlejší účinky. Nežádoucí příhody, bez ohledu na příčinnou souvislost, budou shromážděny pro všechny účastníky Výhody: Přímé výhody pro účastníky zahrnují příležitost získat relaxační intervenci, která se ukázala jako užitečná z hlediska snížení hodnocení bolesti a úzkosti a zlepšení kvality spánku v podobných prostředích před.

   1.2 Zdůvodnění léčby/dávky Multimodální intervence založená na důkazech (trvání: 55 minut) je založena na přehledu literatury a doporučeních American Holistic Nurses Association (31) a úspěšném pilotním projektu (10). Multimodální integrativní intervence prokazují vyšší účinnost ve srovnání s jednorozměrnými (32). Zahrnuje: a) relaxaci a řízené zobrazování (RGI) (40 min, sluchátka), b) krátkou masáž mírným tlakem (masáž: 15 min). RGI zahrnuje: a) řízenou relaxaci, b) strukturovaný řízený obrazový scénář ac) hudbu na 15 minut (Mozart klavírní sonáta KV283, G dur (2 3) II Andante). Mírně tlaková, nízkorychlostní (4 N, 1-5 cm/s) masáž sestávající ze stlačovacích pohybů se širokou oblastí kontaktu bude aplikována v následujícím pořadí a poté v opačném pořadí, po dobu 2-3 minut na každém místě: přes trapézové svaly, boční paže, předloktí, chodidla a poté přes spánek a oblast čela. Používá se mírná tlaková masáž, protože vyvolává aktivaci parasympatiku, na rozdíl od lehkého tlaku (33). Intervence bude prováděna jednou denně (10-11 hodin) po dobu až 5 po sobě jdoucích dnů vyškolenými intervenčními sestrami, které se nepodílejí na péči o pacienty. Intervence bude zahájena co nejdříve po přijetí na JIP a bude ukončena po přeložení pacienta nebo propuštění z JIP. Volba načasování zásahů vychází z denního rozvrhu jednotky, aby se minimalizovaly zásahy do běžné péče. Byla zvolena pětidenní intervence, protože u většiny pacientů se během prvních 5 dnů po přijetí na JIP rozvine delirium [28].

   1.3 Průběh zkoušky Tato studie bude provedena v souladu s protokolem schváleným Etickou radou pro výzkum zdraví University of Alberta (HREB) a podle standardů správné klinické praxe. Žádná odchylka od protokolu nebude provedena bez předchozího přezkoumání a schválení HREB.

   Účastníci: Dospělí kriticky nemocní pacienti splňující kritéria způsobilosti.

   Nábor: Po sobě jdoucí pacienti přijatí na 2 akademické výukové JIP s kontrolním seznamem pro screening deliria v intenzivní péči (ICDSC): 0-3 budou vyšetřeni výzkumnými asistenty pro přijetí do protokolu a budou přijati výzkumnou sestrou.

2. Cíle studie Cíl: posoudit proveditelnost klinické studie a odhady léčebného efektu multimodální intervence zahrnující RGI a mírnou tlakovou masáž pro prevenci deliria na JIP a pro zlepšení fyziologických a psychologických výsledků u kritických onemocnění.

3. Uspořádání studie 3.1 Primární cílové body studie/sekundární cíle Viz níže 3.2 Uspořádání studie/Typ Uspořádání: Pilotní studie proveditelnosti, randomizovaná, kontrolovaná, dvojitě zaslepená (lékaři, hodnotitelé výsledků) studie se 2 paralelními skupinami (intervenční a skupina standardní péče). Zohlednění hlavních rizikových faktorů deliria (28), stratifikované randomizace podle věku (<65, ≥65) a chirurgického nebo úrazového traumatu (trauma/chirurgie, netrauma/operace) s blokováním a alokací 1:1 k zajištění rovnováhy budou použity počty na skupinu.

   3.3 Randomizace alokace-generování a skrytí sekvence: Účastníci budou náhodně přiřazeni buď ke kontrole, nebo k intervenci (přidělení 1:1) podle počítačem generovaného randomizačního plánu, vytvořeného Epidemiology Coordinating Research Center (EPICORE), University of Alberta (UoA) stratifikované podle místa, věku (<65, ≥65) a přítomnosti chirurgického nebo úrazového traumatu pomocí permutovaných bloků náhodných velikostí.

   Zaslepení: Kliničtí lékaři, hodnotitelé výsledků, výzkumní asistenti, sestry a laboratorní technici budou zaslepeni, pokud jde o rozdělení do skupin. Účastníci nemohou být oslepeni. Využije se falešná intervence s tichými sluchátky k maskování zvukové složky a následně přítomnost intervenční sestry u lůžka se zataženými závěsy. Vzorky krve budou v lahvičkách s kódem, aby se zachovalo zaslepení. Hodnocení týkající se výsledků budou provádět hodnotitelé, kteří nemají možnost přidělovat léčbu.

   3.4 Doba trvání Délka účasti: Celková doba účasti je přibližně 14 týdnů. Délka účasti se bude lišit v závislosti na délce pobytu pacienta na JIP a v nemocnici. Časové body zahrnují: základní měření, sledování na JIP po dobu až 5 dnů, sledování 48–96 hodin po propuštění z JIP, sledování 3 měsíce po propuštění z nemocnice.

   Časová osa účastníků: Na základě charakteristik populace pacientů na zúčastněných JIP se očekává, že míra vhodnosti bude 40 % a míra náboru 30 % způsobilých pacientů, což dává odhadované období náboru 6–8 měsíců.

   3.5 Ukončení Přerušení intervence: Pro daného účastníka může být intervence přerušena (nebo může být zrušeno sezení), pokud si to účastník nebo zákonný zástupce přeje. Pokud účastník vynechá jednu nebo více relací, ale zůstane v protokolu, zbývající sezení budou vedena podle protokolu studie. Důvody zmeškaných relací budou hlášeny a analyzovány.

   Sezení může být zrušeno nebo intervence přerušena v případě hlášených škod, jako je náhlé zhoršení deliria a/nebo úzkosti pacienta. Nežádoucí události, bez ohledu na možnost příčinné souvislosti, budou shromažďovány pro všechny účastníky po náboru a po dobu, kdy účastník zůstane v protokolu, a budou hlášeny.

4. Výběr a stažení subjektů 4.1 Kritéria pro zařazení Viz níže 4.2 Kritéria pro vyloučení Viz níže

4.3 Odstoupení subjektu

Kritéria pro stažení předmětu:

1) Aktivní stažení účastníkem studie. 2) Ztráta kontaktu. 3) Důkaz o škodách souvisejících se soudním řízením. 4) Posouzení, že je indikováno předčasné ukončení intervence související se studiem, např. z důvodu opožděně zjištěného porušení kritérií pro zařazení a/nebo vyloučení, která znamenají předčasné ukončení terapie. 5) Nesoulad subjektu, který naznačuje předčasné ukončení intervence související se studií.

1. Dokumentace klinického hodnocení bude pokračovat i v případě, že léčba související se hodnocením bude předčasně ukončena, očekávejte, že pokud účastníci uvedou, že by dokumentace měla být ukončena.
2. Subjekty budou nahrazeny, pokud doba trvání účasti byla kratší než 24 hodin.

3. Nežádoucí účinky budou pozorovány bez ohledu na stažení studie.

   4.4 Medikace Žádná omezení s ohledem na souběžnou medikaci. Standardní péče bude pokračovat souběžně pro všechny účastníky podle protokolů jednotky a rozhodnutí lékařů. Bolest bude léčena, pokud je přítomna, a titrují se sedativa, aby se udržoval mírně sedativní stav (RASS= -1- -3).

   4.5 Sledování souladu subjektu K zajištění dodržování budou intervence prováděny vyškolenými výzkumnými sestrami, které se nepodílejí na péči o účastníky, které budou náhodně kontrolovány TSC, aby se zajistilo dodržování protokolu, zejména s ohledem na proceduru dotykové masáže. Odchylka od intervence bude intervenčními sestrami detailně zaznamenána bezprostředně po každém intervenčním sezení.

   5 Posouzení bezpečnosti 5.1 Bezpečnostní parametry Jakákoli fyziologická/ behaviorální změna během intervencí bude zaznamenána a analyzována. Nežádoucí události, bez ohledu na příčinnou souvislost, budou shromažďovány u všech účastníků.

   5.2 Hlášení nežádoucích příhod a sledování Časové období pro hlášení nežádoucích příhod (AE) a závažných AE (SAE) začne s každým začátkem intervence, bude pokračovat po celou dobu intervence a skončí 30 minut po skončení každého intervenčního sezení. Všechny nežádoucí příhody, ke kterým dojde během vykazovaného období, budou zaznamenány na formuláři hlášení AE/SAE a budou kategorizovány podle stupně očekávanosti, příbuznosti a závažnosti.

   Klinický průběh každé nežádoucí příhody bude sledován až do vyřešení, stabilizace nebo dokud nebude stanoveno, že léčba nebo účast ve studii nejsou příčinou.

   6 Statistický plán 6.1 Statistické metody Statistické metody: Demografické/klinické charakteristiky pacientů a všechny výsledky budou prezentovány podle léčené skupiny pomocí deskriptivní statistiky – průměr (SD), medián (IQR) nebo podíl. Výsledky budou analyzovány podélně po dobu 5 dnů pomocí logistického regresního modelu založeného na zobecněných odhadovacích rovnicích (GEE) s korelační strukturou AR(1). ANCOVA, t-test nebo Mann-Whitney test, podle potřeby, budou provedeny pro kontinuální výsledky, které nejsou longitudinální. Pro kategorické výsledky se použije chí-kvadrát nebo podle potřeby přesný test. Intervaly spolehlivosti budou prezentovány s odhadovanými účinky. \Použije se hladina významnosti alfa=0,05.

   6.2 Populace subjektů pro analýzu 60 subjektů na rameno/ 60 subjektů na místo. Celkem 120 subjektů.

   Odběr vzorků po sobě jdoucích pacientů na JIP podle kritérií pro zařazení/vyloučení. Tento pilotní projekt není schopen určit rozdíl v primárním výsledku, protože cílem je posoudit odhady účinku. Účastníci budou zahrnovat 120 pacientů (60 na místo), aby bylo dosaženo vysoké pravděpodobnosti ekvivalence na začátku, přesnosti odhadů, aby bylo možné použít vhodné postupy opakovaného měření pro odhad účinků a získat zkušenosti pro větší klinickou studii (34).

   6.3 Kritéria ukončení

   1. Změny v současné klinické praxi, které znemožňují zkušební postupy.
   2. Dosažení pozitivního nebo negativního statistického koncového bodu dříve, než se očekávalo.
   3. Jasný statistický důkaz nadřazenosti léčby, který vyvolává etické obavy s ohledem na randomizaci do kontrolní skupiny.
   4. Důkaz, že rizika převažují nad potenciálními přínosy studie.+ 6.4 Postup odpovědnosti Budou analyzovány důvody chybějících údajů. Primární analýza bude založena na všech dostupných datech. Analýza citlivosti bude provedena na základě inverzní pravděpodobnosti vážené GEE (IPWGEE) (36).

   6.5 Hlášení odchylek K zohlednění neshody, odchylek od protokolu a chybějících výsledků bude použita analýza záměru léčby (ITT). Kromě toho bude také použita analýza podle protokolu.

   7 Přímý přístup ke zdrojovým datům/dokumentaci Vyšetřovatelé a zúčastněné instituce umožní sledování, audity, institucionální přezkum (IHREB) a regulační inspekce tím, že poskytnou přímý přístup ke zdrojovým datům/dokumentaci.

   8 Kontrola kvality a zajištění kvality Na tento pilot bude dohlížet nezávislý zkušební řídící výbor (TSC). Studijní personál bude proškolen pro standardizované procesy. Klinická data budou získávána z klinického informačního systému pracovišť s řízenou kvalitou. Budou použity podrobné elektronické formuláře pro sběr dat se zabudovanými kontrolami kvality. Na každodenní průběh zkoušky bude dohlížet skupina pro sledování zkoušek (TMG).

   9 Etická hlediska Tato studie bude provedena podle kanadských a mezinárodních standardů správné klinické praxe pro všechny studie. Budou také dodržovány platné vládní předpisy a zásady a postupy výzkumu University of Alberta. Tento protokol a případné změny budou předloženy University of Alberta HREB k formálnímu schválení k provedení studie. Rozhodnutí HREB o provedení studie bude písemně zasláno zkoušejícímu.