Reparatie van thoraco-abdominale aorta-aneurysmata

Patiënten met de diagnose TAAA hebben een slechte medische geschiedenis en vereisen een chirurgische ingreep om het leven te verlengen. Er zijn verschillende reparatietechnieken ontwikkeld, maar elke techniek brengt risico's met zich mee. Open reparaties zijn duurzaam, maar hebben een aanzienlijke perioperatieve mortaliteit en postoperatieve morbiditeit. Endovasculaire technieken worden geplaagd door een hoge procedurele complexiteit en een slechte doorgankelijkheid van vertakkingsvaten. Parallelle technieken kunnen een slechte afdichting hebben en kunnen gevoelig zijn voor endolekkage. De verdeelstukbenadering heeft daarentegen een omtreksafdichting aan het proximale uiteinde van het systeem. Het heeft een relatief eenvoudige casusplanning en er is vrijwel geen ischemische tijd. Vanwege deze voordelen is de onderzoeker van mening dat de nieuwe voorgestelde techniek enkele van de huidige klinische risico's met andere benaderingen kan ondervangen.

Patiënten die aan dit onderzoek deelnemen, kunnen baat hebben bij een minder invasieve procedure vergeleken met open herstel van hun thoraco-abdominale aorta-aneurysma. De onderzoeker verwacht dat de hoeveelheid ongemak, het totale bloedverlies, de hersteltijd en de totale ziekenhuisopname minder zullen zijn dan open herstel. Veel van de patiënten met een thoraco-abdominaal aneurysma komen niet in aanmerking voor open herstel vanwege bestaande comorbiditeiten. Door de progressieve aard van de ziekte hebben deze patiënten beperkte mogelijkheden voor medisch ingrijpen en zijn zij bereid een groter risico te nemen.

Het Valiant Thoracoabdominale stentgraftsysteem van Medtronic bestaat uit twee hoofdcomponenten en maakt gebruik van verschillende kant-en-klare, door de FDA goedgekeurde stentgraftcomponenten. De twee op maat gemaakte hoofdlichaamtransplantaten zijn de thoracale bifurcatie en het viscerale verdeelstuk. De thoracale bifurcatie wordt in de thoracale aorta geplaatst en zorgt voor de proximale afdichting van het apparaat. Bij een type I of II thoraco-abdominaal aneurysma bevindt de proximale afdichting zich in zone 3, bij type III en V sluit het apparaat af in zone 4. De twee ledematen van de thoracale bifurcatie zorgen voor een voortdurende aortastroming terwijl het viscerale segment wordt ontplooid. Het viscerale spruitstuk wordt ingezet binnen het grotere 20 mm lange deel van de thoracale vertakking om de weg vrij te maken voor het verwijderen van de vertakkingen van de ingewanden. De takken van het ingewandenverdeelstuk strekken zich uit naar het ingewandenvat met behulp van afgedekte overbruggingsstents en zorgen voor een distale afdichting van het verdeelstuk. Het kleinere 16 mm lange deel van de thoracale vertakking strekt zich uit tot het infrarenale segment om ofwel af te dichten in zone 9 voor Type I en V en in zone 10 voor Type II en III. Alle andere verbindingen in het apparaat maken gebruik van formaten die modulair zijn en onafhankelijk van de anatomie van de patiënt.

De Valiant Thoracoabdominale stentgraft van Medtronic zorgt ervoor dat de aortastroom stroomopwaarts van de beoogde viscerale vaten wordt gesplitst. Deze splitsing heeft een tweeledig voordeel. Ten eerste maakt het het mogelijk dat de aortastroom wordt gecompartimenteerd in een visceraal segment en een infrarenaal segment, waardoor een ononderbroken stroom naar de viscerale vaten en het infrarenale segment gedurende de gehele procedure ontstaat. Als een van de verbindingen niet tot stand kan worden gebracht of de patiëntstatus tijdens de procedure afneemt, kan deze worden gefaseerd en kunnen de verbindingen op een later tijdstip worden gemaakt. Ten tweede bevordert de stroomopwaartse vertakking gunstiger stromingsomstandigheden in de overbruggende stents en doelvaten, waardoor occlusie van het doelvat kan worden voorkomen. Dit is te wijten aan het feit dat de splitsingen zich stroomopwaarts bevinden en zorgen voor een vloeiende overgang naar de nierslagaders die glad is en zorgt voor relatief laminaire stromingsomstandigheden. Het ontwerp laat zien dat er meer centrale aortastroming wordt verkregen met dit ontwerp, waardoor de stroomsnelheden in de viscerale vaten toenemen om mogelijk de doorgankelijkheid van het doelvat te vergroten.

Het apparaat kan worden gebruikt als kant-en-klaar systeem, waardoor er geen doorlooptijden nodig zijn die gepaard gaan met op maat gemaakte apparaten. De kritische maatvoering zal moeten worden uitgevoerd met het proximale uiteinde van de thoracale bifurcatie, de distale landingszone in de aorta of iliacale slagaders, en de overbruggende stents. Het proximale uiteinde van de thoracale bifurcatie kan op maat worden gemaakt door een van de beschikbare maten van de Medtronic TAAA thoracale bifurcatie-stentgrafts te kiezen, en de maten van de overbruggende stents kunnen worden gemanipuleerd door een van de in de handel verkrijgbare maten van de Atrium iCast te kiezen. De Atrium iCasts worden in vivo aan het systeem toegevoegd en verbonden met passieve fixatie, waardoor de noodzaak om de hoofdcomponenten van het lichaam te dimensioneren op basis van de doelvatafmetingen teniet wordt gedaan. Alle andere aansluitingen in het apparaat maken gebruik van dezelfde afmetingen, onafhankelijk van de anatomie van de patiënt.

De inzet van dit apparaat is ook onafhankelijk van de uitlijning van het apparaat. De hoekuitlijning van de thoracale bifurcatie en het viscerale verdeelstuk heeft zeer weinig invloed op de uitkomst van de casus. Uitlijning in de lengterichting is belangrijker, maar er is een veiligheidsfactor ingebouwd door ervoor te zorgen dat de distale uiteinden van het viscerale verdeelstuk 1-2 cm boven hun doelvaten worden geplaatst. De longitudinale landing moet worden geoptimaliseerd, zodat het transplantaat niet te laag wordt geland, waardoor de verbinding met de viscerale vaten lastig te maken is.

Patiënten die aan het onderzoek deelnemen, zullen een follow-up ondergaan na één maand, zes maanden, twaalf maanden en daarna jaarlijks gedurende vijf jaar.