Réparation des anévrismes de l'aorte thoraco-abdominale

Les patients diagnostiqués avec TAAA ont de mauvais antécédents médicaux et nécessitent une intervention chirurgicale pour prolonger leur vie. Plusieurs techniques de réparation ont été développées, mais chacune comporte des risques. Les réparations ouvertes sont durables mais entraînent une mortalité périopératoire et une morbidité postopératoire importantes. Les techniques endovasculaires sont confrontées à une complexité procédurale élevée et à une mauvaise perméabilité des vaisseaux ramifiés. Les techniques parallèles peuvent avoir une mauvaise étanchéité et être sujettes aux endofuites. En revanche, l'approche multiple présente un joint circonférentiel à l'extrémité proximale du système. La planification des cas est relativement simple et il n'y a pratiquement pas de temps ischémique. En raison de ces avantages, l'enquêteur estime que la nouvelle technique proposée peut surmonter certains des risques cliniques actuels avec d'autres approches.

Les patients qui participent à cette étude peuvent bénéficier d'une procédure moins invasive par rapport à la réparation ouverte de leur anévrisme de l'aorte thoraco-abdominale. L'enquêteur s'attend à ce que l'ampleur de l'inconfort, la perte de sang totale, le temps de récupération et le séjour global à l'hôpital soient inférieurs à une réparation ouverte. De nombreux patients présentant un anévrisme thoraco-abdominal ne sont pas candidats à une réparation ouverte en raison de comorbidités existantes. Compte tenu de la nature évolutive de la maladie, ces patients disposent d’options limitées en matière d’intervention médicale et sont prêts à assumer un risque plus élevé.

Le système de stent-greffe thoraco-abdominal Medtronic Valiant est composé de deux composants corporels principaux et utilise plusieurs composants de stent-greffe disponibles dans le commerce approuvés par la FDA. Les deux greffes du corps principal personnalisées sont la bifurcation thoracique et le collecteur viscéral. La bifurcation thoracique est déployée dans l'aorte thoracique et assure l'étanchéité proximale du dispositif. Pour un anévrisme thoraco-abdominal de type I ou II, le joint proximal se trouve dans la zone 3, pour les types III et V, le dispositif scelle dans la zone 4. Les deux branches de la bifurcation thoracique permettent un flux aortique continu tout en déployant le segment viscéral. Le collecteur viscéral est déployé dans le membre le plus grand de 20 mm de la bifurcation thoracique pour préparer le terrain pour la déramification viscérale. Les branches du collecteur viscéral s'étendent jusqu'au vaisseau viscéral à l'aide de stents de pontage couverts et assurent l'étanchéité distale du collecteur. Le membre le plus petit de 16 mm de la bifurcation thoracique s'étend jusqu'au segment sous-rénal pour sceller soit la zone 9 pour les types I et V, soit la zone 10 pour les types II et III. Toutes les autres connexions de l'appareil utilisent des tailles modulaires et indépendantes de l'anatomie du patient.

L'endoprothèse thoracoabdominale Medtronic Valiant permet de bifurquer le flux aortique en amont des vaisseaux viscéraux cibles. Cette bifurcation présente un double avantage. Premièrement, il permet au flux aortique d'être compartimenté en un segment viscéral et un segment sous-rénal, permettant un flux ininterrompu vers les vaisseaux viscéraux ainsi que vers le segment sous-rénal tout au long de la procédure. Si l’une des connexions ne peut être établie ou si l’état du patient se dégrade au cours de la procédure, celle-ci peut alors être organisée et les connexions peuvent être établies à une date ultérieure. Deuxièmement, la bifurcation en amont favorise des conditions d'écoulement plus favorables dans les stents de pontage et les vaisseaux cibles, ce qui peut empêcher l'occlusion du vaisseau cible. Cela est dû au fait que les bifurcations se trouvent en amont, offrant une transition rapide vers les artères rénales qui est douce et permet des conditions d'écoulement relativement laminaires. La conception démontre qu'un flux aortique plus central est obtenu grâce à cette conception augmentant les débits dans les vaisseaux viscéraux pour potentiellement augmenter la perméabilité des vaisseaux cibles.

L'appareil peut être utilisé comme un système prêt à l'emploi, éliminant ainsi le besoin de délais de livraison associés aux appareils fabriqués sur mesure. Le dimensionnement critique devra être effectué avec l'extrémité proximale de la bifurcation thoracique, la zone d'atterrissage distale dans l'aorte ou les artères iliaques et les stents de pontage. L'extrémité proximale de la bifurcation thoracique peut être dimensionnée en choisissant l'une des tailles disponibles d'endoprothèses de bifurcation thoracique Medtronic TAAA, et les tailles des stents de pontage peuvent être manipulées en choisissant l'une des tailles disponibles dans le commerce de l'Atrium iCast. Les Atrium iCasts sont ajoutés au système in vivo et connectés à une fixation passive, ce qui élimine le besoin de dimensionner les principaux composants du corps en fonction de la taille des vaisseaux cibles. Toutes les autres connexions de l'appareil utilisent des tailles identiques, indépendamment de l'anatomie du patient.

Le déploiement de cet appareil est également indépendant de l'alignement des appareils. L’alignement angulaire de la bifurcation thoracique et du collecteur viscéral a très peu d’impact sur l’issue du cas. L'alignement longitudinal est plus important, mais un facteur de sécurité a été intégré en appelant les extrémités distales du collecteur viscéral à être déployées au-dessus de leurs vaisseaux cibles de 1 à 2 cm. L'atterrissage longitudinal doit être optimisé afin que le greffon ne soit pas posé trop bas, ce qui rendrait difficile la connexion avec les vaisseaux viscéraux.

Les patients inclus dans l'étude feront l'objet d'un suivi à un mois, six mois, douze mois puis annuellement pendant cinq ans.