SBRT + immunomodulerende systemische therapie voor inoperabele, terugkerende H&N

De standaardbehandeling bij niet-operabele lokaal of regionaal recidiverende hoofd-halskanker is lange tijd palliatieve systemische therapie geweest met behulp van het zogenaamde EXTREME-schema: een combinatie van cisplatine, 5-fluorouracil en cetuximab. Deze therapie blijft zonder realistische kansen op genezing. Meer recent is aangetoond dat immunotherapie met behulp van nivolumab leidt tot langdurige ziektecontrole van 1-2 jaar bij cisplatine-refractaire recidiverende of gemetastaseerde hoofd-halskanker, echter slechts bij een klein deel van de patiënten (13%).

Gefractioneerde hooggedoseerde lokale of regionale herbestraling wordt meestal gegeven in een schema van 6-7 weken. Met stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT) kunnen in korte tijd hoge doses radiotherapie worden gegeven. Ernstige late bijwerkingen zijn gemeld bij gebruik van SBRT, maar lijken minder vaak voor te komen dan bij patiënten die opnieuw werden behandeld volgens conventionele schema's. Een mogelijke oplossing om hogere doseringen te kunnen toedienen is het combineren van SBRT met dose-painting, waardoor deze hoge doseringen alleen op kleine deelvolumes worden gegeven.

Toevoeging van gelijktijdige therapie aan herbestraling kan de resultaten verder verbeteren als gevolg van radiosensibilisatie en directe cytotoxiciteit. Daarom streeft de onderzoeker ernaar om hoge doses te combineren met gelijktijdige therapie in de voorgestelde studie.

Het immunomodulerende effect veroorzaakt door straling is zowel in diermodellen als in klinische studies aangetoond en leidt zowel tot een verbeterde lokale controle als tot uitroeiing van metastasen op afstand. Dit zogenaamde abscopale effect wordt bereikt door een systemische immuunrespons die wordt opgewekt door het vrijgeven van schade-geassocieerde moleculaire patronen (DAMP's) door de stervende tumorcellen, ook wel immunogene celdood (ICD) genoemd.

De onderzoeker veronderstelt dat een abscopaal effect aanwezig zou kunnen zijn bij patiënten met locoregionaal recidiverende ziekte met asymptomatische metastasen op afstand, waardoor in ieder geval symptoomcontrole op de primaire plaats wordt geboden, terwijl palliatieve systemische behandeling zou kunnen worden uitgesteld.

Het voorgestelde protocol richt zich op patiënten met een slechte prognose, bepaald door een korte tijdspanne tussen primaire therapie en recidief (gedefinieerd als 6-24 maanden na het einde van de primaire radiotherapie). Het zou het praktische voordeel opleveren van slechts 2-3 patiëntenbezoeken voor de radiotherapie in plaats van ± 30-35 bezoeken gedurende 6-7 weken. Dit kortere behandelingsschema zal naar verwachting resulteren in een directe verbetering van de kwaliteit van leven dankzij locoregionale symptoomcontrole. Het is ook te verwachten dat systemische reddingstherapie zal worden uitgesteld tot een later stadium van de ziekteontwikkeling, waardoor de algehele overleving wordt verlengd.

De combinatie met systemische middelen die betrokken zijn bij immunogene celdood kan resulteren in een groter aantal patiënten met een langere periode van ziektecontrole en overleving. De huidige zorgstandaard, d.w.z. de gecombineerde systemische behandeling met cisplatine - 5-fluorouracil - cetuximab, of nivolumab in het geval van eerder cisplatinegebruik, kan worden gebruikt als reddingsregime in geval van therapiefalen. In die zin wordt een betere algehele overleving verwacht vanaf het moment van diagnose van de index locoregionale recidiverende ziekte.